第三篇 第二章 心力衰竭.ppt

第二章 循环系统疾病 第一节慢性心力衰竭（ Chronic Heart Failure）李海泉学时数： 1学时定 义心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心脏收缩或（和）舒张功能障碍，导致心排出量减少，不能满足组织代谢需要的 综合征 。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征。分类：n 按发生过程分急性和慢性n 按部位分左、右、全心功能不全n 按功能分收缩性和舒张性如果心脏无法排空 。医生称之为收缩期心力衰竭如果心脏无法充盈 。医生称之为舒张期心力衰竭：心脏充盈不充分（心壁变硬），在舒张期无法松弛接受血液正常舒 张 舒 张 期心衰正常收缩 收缩期心衰病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（ CHF）。1. 心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 : 心肌肥厚2. 负荷过重压力负荷过重（后负荷）高血压，主狭，肺 A高压 容量负荷过重（前负荷）反流，分流，血容量3.心室舒张期充盈受限高血压左心室肥厚，冠心心包积液二狭，限制性心肌病诱因n 感染：肺部感染、上呼吸道感染n 心律失常：房颤最多见n 体力活动和情绪激动n 妊娠与分娩n 血容量增加n 高动力循环：严重贫血、甲亢n 治疗不当：洋地黄过量 n 酸中毒，电解质紊乱 病理生理心脏排血量不足肾素血管紧张素系统激活醛固酮 血管平滑肌 细胞增生心肌间质纤维化胶原纤维增多成纤维细胞NO血管舒张能力血管紧张素 II新收缩蛋白合成临床表现1. 症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血 咳粉红色泡沫样痰CO: 疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害左心功能不全2. 体征：原心脏病体征HR奔马律肺 A瓣区第二心音 P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。右心衰竭右心衰竭体循环淤血肾脏 淤血肝 淤血尿量减少，夜尿多，蛋白尿，肾功能减退腹胀、上腹胀痛、黄疸消化道化淤血食欲不振，消化不良恶心呕吐肝 硬化2. 体征1.心前区抬举性搏动，心率增快，舒张期奔马律。2. 颈静脉充盈和怒张3. 肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性4.水肿：下肢、全身、胸水，腹水5. 发绀：周围性6. 营养不良，消瘦。全心衰竭n 同时有左右心衰的表现。n 右心衰时，右心室排血量减少，左心衰所致的肺淤血表现有所减轻实验室检查一、 X线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿： Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影实验室检查二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（ EF） 50%（ Nor)舒张功能： E/A 1.2三、心电图 左心室肥厚劳损 四、有创血流动力学检查肺楔压（ PCWP2.5L/(min.m2)）诊断标准n 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n 心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级： 、 、 、 级（ NYHA）n 病因诊断心功能分级（ 1928） 分 级 功能状 态 I 体力活 动 不受限制。一般体力活 动不引起 过 度疲 劳 、心悸、呼吸困 难或心 绞 痛II 体力活 动轻 度受限。休息无症状，一般体力活 动 即引起上述症状III 体力活 动 明 显 受限。休息无症状，轻 微活 动 即引起上述症状IV 体力活 动 能力完全 丧 失。休息亦有症状，活 动时 加重鉴别诊断n 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰须与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别治 疗治疗目的缓解症状 -纠正血流动力学改善生活质量 -提高运动耐量延长寿命 -防止心肌损害加重治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展： ACEI（ ARB ）、 -B、 醛固酮受体拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植利尿剂机制 -降低心脏前负荷分类 -排钾类和保钾类速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压噻嗪类：排钾类，口服，缓较和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用注意：电解质紊乱（低钾、低钠等）常用制剂 ： 排钾利尿剂：氢氯噻嗪（ hydrochlorothiazid， 双氢克尿塞），口服 25 50mg， 2 3次 /d； 呋塞米（furosemide，速 尿），口服或肌注， 20mg， 2 3次 /d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂 保钾利尿剂，如螺内酯（ spironlactone， 安体舒通 ） 口服 20mg， 3次 /d 血管扩张剂机制 -扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型 -扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉扩张静脉 ：硝酸酯类 -肺淤血，各型均可扩张动脉 ：硝苯吡啶、酚妥拉明、 ACEI, 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用扩张动、静脉 ：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血压，特别是体位性低血压适应证 ：1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损禁忌证 ：血容量不足，低血压、肾功能衰竭常用药物 硝普钠（ sodium nitroprusside） 动静脉扩张剂，初始量 10g/min ， 按每 5 10min增加 5 10g/min ， 直至产生疗效或不良反应 硝酸甘油（ nitroglycerin） 静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服 0.3mg/次，静滴 10g/min ， 可增至 50 100g/min 酚妥拉明 (phentolamine)动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴 0.1mg/min开始， 0.3mg/min维持 ACEI类强心剂： 正性肌力药物 -洋地黄机制 -抑制 Na -K -ATPase， Na -Ca 交换增加，强心；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导。适应证 -心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大。心脏扩大伴房颤者最佳。禁忌证 -预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒。种类：速效：毒 K、 西地兰，静脉应用。中效：地高辛，口服。给药方法： 负荷量加维持量法，维持量法应用注意事项： 个体化原则，以下情况减量肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、