心源性休克诊治-李卫

心源性休克诊治新进展心源性休克诊治新进展青海省医院心内科青海省医院心内科 李卫李卫心源性休克的定义心源性休克的定义n心源性休克：指由于心脏排血能力急心源性休克：指由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受助，心脏输剧下降或心室充盈突然受助，心脏输出量减少导致的周围循环衰竭；称之出量减少导致的周围循环衰竭；称之为泵衰竭为泵衰竭 (pump failure)或动力衰竭或动力衰竭(power failure)；心源性休克是心力衰；心源性休克是心力衰竭的极型，是心脏病最危重征象之一竭的极型，是心脏病最危重征象之一，若不及时救治，死亡率极高。，若不及时救治，死亡率极高。临床表现n休克：平时高血压者收缩压持续低于休克：平时高血压者收缩压持续低于90mmHg（平时血压正常者（平时血压正常者 SBP低于低于80mmHg），或者较基础血压下降），或者较基础血压下降30%；往往伴有心率加快；往往伴有心率加快n休克的临床表现：肢体湿冷、脉搏细休克的临床表现：肢体湿冷、脉搏细弱，少尿（少于弱，少尿（少于 20 30ml/h），严重），严重者神志改变者神志改变心源性休克的诊断心源性休克的诊断n休克（临床凭血压）休克（临床凭血压） +外周脏器低灌注外周脏器低灌注的表现的表现n存在心源性的疾病导致心输出量下降存在心源性的疾病导致心输出量下降；n除外低血容量性、过敏性、创伤性、除外低血容量性、过敏性、创伤性、感染性、中枢性原因；感染性、中枢性原因；血流动力学诊断标准：血流动力学诊断标准：nCI（心脏指数）低于（心脏指数）低于 2.1L/min/m2（有（有支持治疗）或低于支持治疗）或低于 1.8L/min/m2（无支（无支持治疗）持治疗）代表心输出量下降代表心输出量下降n左心室舒张期末压（左心室舒张期末压（ PCWP）高于）高于 15-18mmHg或右心室舒张期末压高于或右心室舒张期末压高于 10-15mmHg代表心脏充盈是正常或者过度代表心脏充盈是正常或者过度易误诊为心源性休克的疾病易误诊为心源性休克的疾病n主动脉夹层主动脉夹层n气胸压迫纵隔；气胸压迫纵隔；n肺动脉栓塞肺动脉栓塞n严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压心源性休克的类型心源性休克的类型n根据产生休克的血流动力学特点和根据产生休克的血流动力学特点和原因分类如下：原因分类如下：n一、心肌收缩力极度减低：包括大一、心肌收缩力极度减低：包括大面积心肌梗死，急性爆发性心肌炎面积心肌梗死，急性爆发性心肌炎，各种类型的心肌病，及药物性、，各种类型的心肌病，及药物性、中毒性、过敏反应性、放射、酒精中毒性、过敏反应性、放射、酒精、奎尼丁、锑剂、吐根碱等所致心、奎尼丁、锑剂、吐根碱等所致心肌损害。另心肌抑制因素包括严重肌损害。另心肌抑制因素包括严重缺氧、酸中毒、感染毒素等。缺氧、酸中毒、感染毒素等。二、心室射血障碍：包括多发、大二、心室射血障碍：包括多发、大面积肺梗塞；乳头肌或腱索断裂，面积肺梗塞；乳头肌或腱索断裂，瓣膜穿孔，严重的主动脉口或肺动瓣膜穿孔，严重的主动脉口或肺动脉口狭窄。脉口狭窄。 二、心室射血障碍 三、心室充盈障碍：包括急性心包三、心室充盈障碍：包括急性心包填塞（爆发性渗出性心包炎、心包填塞（爆发性渗出性心包炎、心包积血、主动脉窦瘤或主动脉夹层破积血、主动脉窦瘤或主动脉夹层破入心包腔），持续性室率过速（如入心包腔），持续性室率过速（如室性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速、室上性心动过速、房扑、房颤等），严重二尖瓣狭窄房扑、房颤等），严重二尖瓣狭窄，心房肿瘤，心室内占位性病变等，心房肿瘤，心室内占位性病变等。 四、混合型：同一病人可同时存在上四、混合型：同一病人可同时存在上述两种或以上原因。如急性心梗并发述两种或以上原因。如急性心梗并发室间隔缺损或乳头肌断裂，其心源性室间隔缺损或乳头肌断裂，其心源性休克既有心肌收缩力下降因素也有血休克既有心肌收缩力下降因素也有血流动力学紊乱因素；严重二尖瓣狭窄流动力学紊乱因素；严重二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全合并风湿活动时并主动脉瓣关闭不全合并风湿活动时既有风湿性心肌炎所致心肌收缩力下既有风湿性心肌炎所致心肌收缩力下降因素又有心室射血障碍和充盈障碍降因素又有心室射血障碍和充盈障碍所致血流动力学紊乱。所致血流动力学紊乱。 五、心脏直视手术后低排量综合征：五、心脏直视手术后低排量综合征：多数病人由于手术后心脏不能适应前多数病人由于手术后心脏不能适应前负荷增加所致。主要原因是心功能差负荷增加所致。主要原因是心功能差，手术造成心肌损害，心内膜下出血，手术造成心肌损害，心内膜下出血，或术前已有心肌变性、坏死，心脏，或术前已有心肌变性、坏死，心脏病变手术纠正不彻底，心律失常，手病变手术纠正不彻底，心律失常，手术造成的某些解剖改变及低血容量等术造成的某些解剖改变及低血容量等导致心排血量锐减而产生休克。导致心排血量锐减而产生休克。心源性休克的病因心源性休克的病因一、心室肌原因所致：一、心室肌原因所致：n急性心肌梗死及相关并发症；急性心肌梗死及相关并发症； 80%n心肌病：扩心、肥厚型心肌病（梗心肌病：扩心、肥厚型心肌病（梗阻）、限制型心肌病；阻）、限制型心肌病；n重症心肌炎重症心肌炎心源性休克的病因心源性休克的病因二、心瓣膜原因所致：二、心瓣膜原因所致：n二尖瓣：重度二尖瓣狭窄、急性二尖二尖瓣：重度二尖瓣狭窄、急性二尖瓣关闭不全、二尖瓣被左心房粘液瘤瓣关闭不全、二尖瓣被左心房粘液瘤堵塞堵塞n主动脉瓣：重度主动脉瓣狭窄、主动主动脉瓣：重度主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全n三尖瓣：严重的三尖瓣返流三尖瓣：严重的三尖瓣返流心源性休克的病因心源性休克的病因三、药物因素：三、药物因素：n钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、 受体阻滞剂、地高辛中毒受体阻滞剂、地高辛中毒、蒽环类药物、抗抑郁、抗精神病药物、蒽环类药物、抗抑郁、抗精神病药物四、心包疾病：四、心包疾病：n心包填塞、缩窄性心包炎心包填塞、缩窄性心包炎五、心律失常：五、心律失常：n快速型心律失常、缓慢型心律失常快速型心律失常、缓慢型心律失常心源性休克的诊断思路：心源性休克的诊断思路：n是否是心源性休克；是否是心源性休克；n是什么病因导致的心源性休克；是什么病因导致的心源性休克；n哪种类型的心源性休克：收缩功能不哪种类型的心源性休克：收缩功能不全型、充盈不全型还是排出受阻型；全型、充盈不全型还是排出受阻型；n左心系统还是右心系统所致；左心系统还是右心系统所致；辅助诊断心源性休克辅助诊断心源性休克n血常规：除外低血容量；血常规：除外低血容量；n心电图、心超、心肌标志物；心电图、心超、心肌标志物；n胸片：了解有无肺瘀血；胸片：了解有无肺瘀血；n血气分析：非常重要，有无酸中毒；血气分析：非常重要，有无酸中毒；nD二聚体：除外肺栓塞、主动脉夹层时二聚体：除外肺栓塞、主动脉夹层时 D二聚体也会升高；二聚体也会升高；n肾功能、电解质、尿比重也有帮助肾功能、电解质、尿比重也有帮助血流动力监测最血流动力监测最有帮助，临床难有帮助，临床难以广泛开展、以广泛开展、 体体检检 会提供信息会提供信息心源性休克心源性休克由急性心肌梗死及并发症引起占由急性心肌梗死及并发症引起占 80%；n左心室梗死占其中的左心室梗死占其中的 74.5%；n乳头肌断裂占其中的乳头肌断裂占其中的 8.3%；n室间隔穿孔占其中的室间隔穿孔占其中的 4.6%；n单纯右室梗死占其中的单纯右室梗死占其中的 3.4%n其他的比如心室游离壁破裂等占其他的比如心室游离壁破裂等占 7.5%MI心源性休克发生率1999 2005STEMI 7.1% 4.7%NSTEMI 2.1% 1.8%总 体 % 20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降， X胸片呈肺淤血MI合并心源性休克合并心源性休克(2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主 SBP90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，肢体湿冷 脉搏细弱、心率快，尿少，死亡率接近50%，可尝试用扩血管和血管活性药物；IABP可能会带来益处。心源性休克发生的时间心源性休克发生的时间有相当部分患者是入院以后才发生：有相当部分患者是入院以后才发生：n多数是由于心肌坏死所致，需要区别右心多数是由于心肌坏死所致，需要区别右心还是左心系统；还是左心系统；n注意有无心包积液；注意有无心包积液；n注意听诊有无心脏杂音，及时发现机械并注意听诊有无心脏杂音，及时发现机械并发症；发症；n注意有无出血，尤其消化道出血；注意有无出血，尤其消化道出血；n注意及时停用加重的药物因素；注意及时停用加重的药物因素；心源性休克发生的危险因素：心源性休克发生的危险因素：n老年人；尤其是老年人；尤其是 70岁以上；岁以上；n前壁心梗患者，尤其是未行再灌注治疗；前壁心梗患者，尤其是未行再灌注治疗；n就诊时心率超过就诊时心率超过 100-110次次 /分；分；n就诊时血压偏低，或者较基础下降；就诊时血压偏低，或者较基础下降；STEMI后心包积液后心包积液n多数是反应性所致，一般不超过多数是反应性所致，一般不超过 10mm；n若患者突发胸痛伴有休克，一定行心超除若患者突发胸痛伴有休克，一定行心超除外心包积液，若伴有心包积液超过外心包积液，若伴有心包积液超过 5mm高高度怀疑心包渗血或者心脏破裂（度怀疑心包渗血或者心脏破裂（ 10mm)停用低分子肝素、停用低分子肝素、 IIb/IIIa类药物；类药物；未确诊为心脏破裂暂不停用抗血小板药物未确诊为心脏破裂暂不停用抗血小板药物 ;n心脏破裂多数是突发休克伴有心率减慢，心脏破裂多数是突发休克伴有心率减慢，一般无法挽回，一般无法挽回， 但是有但是有 1/3是亚急性是亚急性预防预防 MI心源性休克的发生心源性休克的发生n及时再灌注治疗；及时再灌注治疗；n避免过度控制入液量；避免过度控制入液量；n避免过度使用扩血管药物和避免过度使用扩血管药物和 受体阻滞受体阻滞剂；剂；MI心源性休克的处理心源性休克的处理n治疗病因：治疗病因：血运重建；抗血小板；抗凝；调脂血运重建；抗血小板；抗凝；调脂稳定斑块；稳定斑块；n处理和避免诱因和加重因素；处理和避免诱因和加重因素；n维持血流动力学稳定和脏器灌注；维持血流动力学稳定和脏器灌注；早期早期 PCI降低死亡率降低死亡率0-3h (737例 ) 死亡率 43.7%3-6h( 359例 ) 死亡率 44.9%6-12h (139例 ) 死亡率 54%12-24h (95例 ) 死亡率 57.9%1994-96年 血管重建占 18%