心律失常的分类、发生机制及诊断

心力衰竭常见合并情况的处理心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群中发病率为 1%-2，并随年龄增加发生率提高，在大于 75岁人群中可达 10。同时，心力衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死亡率可达 50，约 l 3的患者死于合并情况引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有助于减少心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭的几种常见合并情况及其处理方法。一、肺部感染(一 )心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭患者的主要表现之 是肺循环淤血，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。在社区获得性肺炎 ( CAP)常见危险因素及评分中，心力衰竭可使 CAP的危险增加10分。 心力衰竭在老年人群中发病率高，老年人是肺部感染的好发人群。肺部感染反过来会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。(二 )心力衰竭患者肺部感染病原的特点根据感染途径，可将肺炎分为社区获得性与医院获得性两种。两者的差别见表 39-1表 39-1 社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性肺炎 医院获得性肺炎院外或 住院 5天内发生 *常有典型的临床及胸片表现为单一菌感染感染细菌为致病菌呼吸道分泌物培养可靠经验治疗后根据细菌学证据更换抗生素静脉用药时程短 ,2-3天住院大于 5天发生临床及胸片表现不典型可能为单一菌感染感染细菌为非致病菌呼吸道分泌物培养不可靠多为经验治疗静脉用药时程长 ,14天*住院 5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致两种肺炎的常见致病原不同： 社区获得性肺炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等 (表 39 2)。且随患者年龄不同，致病菌的组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球菌，年轻人最常见的是支原体。在我国， 2001年细菌耐药监测协作组对社区呼吸道感染病原菌进行全国细菌耐药检测，共收到 303株病原菌，分布如下 (图 39 I)。 其中最常见的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆菌。表 39-2 常见的 CAP培养的致病菌致病菌 所占 比例 (%) 致病菌 所占 比例 (%)肺炎 链 球菌流感嗜血杆菌口腔 厌 氧菌金葡菌其它革 兰 氏阴性杆菌20-603-106-103-53-10呼吸道病毒军团 菌肺炎衣原体卡他莫拉菌2-152-85-171-3图 39-1 我国 2001年社区呼吸道感染常见致病菌 医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。(三三 )心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性1出入量的平衡出入量的平衡 在治疗心力衰竭合并在治疗心力衰竭合并呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾，呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾，治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入，治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入，确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。2心力衰竭患者合并的急性支气管炎和心力衰竭患者合并的急性支气管炎和 CAP与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物的极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物的同时应给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发 CAP时多需住院治疗时多需住院治疗。 (四 )心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗尽早地给予足够的抗生素治疗，可改善患者预后情况。因为控制感染是控制心力衰竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染时强调“ 重拳出击 ” ，给予强力静脉抗生素。对对 CAP患者，在查明病原菌的同时患者，在查明病原菌的同时，先给予经验治疗：对于一般的住院患，先给予经验治疗：对于一般的住院患者选用：者选用： - 内酰胺类加大环内酯类抗生内酰胺类加大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类抗生素；对需住素或氟喹诺酮类抗生素；对需住 ICU的的患者选用：患者选用： - 内酰胺类加大环内酯类抗内酰胺类加大环内酯类抗生素或生素或 - 内酰胺类加喹诺酮类抗生素。内酰胺类加喹诺酮类抗生素。明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生素素 。 对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生素对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生素治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常为治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常为经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生素经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生素：头孢吡肟：头孢吡肟 (或美罗培南、哌拉西林或美罗培南、哌拉西林 )；如患者；如患者有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定（或有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定（或环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高度怀环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高度怀疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头孢吡疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头孢吡肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。、氨曲南、阿米卡星）。治疗时程：无合并情况的治疗时程：无合并情况的 CAP患者静脉应患者静脉应用抗生素用抗生素 2-3天后改为口服，共天后改为口服，共 1-3周；对于心周；对于心力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静脉用药脉用药 2-3周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染，需静脉用药，需静脉用药 3-4周。用药过程中应注意菌群周。用药过程中应注意菌群失调情况。失调情况。（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系肾脏可被看作是循环系统的一个组成部肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心血管情况的恶化。血管情况的恶化。二、肾功能不全肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率 相相关，研究表明，肌酐清除率每下降关，研究表明，肌酐清除率每下降 10ml min， 4年心性死亡率增加年心性死亡率增加 25（图（图 39-2）。正常）。正常情况下，休息状态时血液主要分布在肝脏情况下，休息状态时血液主要分布在肝脏 (17 -24 )、肾脏、肾脏 (15 -19 )及脑循环及脑循环 (10 -15 )；而运动状态时，高达；而运动状态时，高达 70的血流转移的血流转移到运动肌群。到运动肌群。心力衰竭患者，无论休息或运动时，由心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。功能。 (二二 )心力衰竭合并肾衰竭的类型心力衰竭合并肾衰竭的类型肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而急性加重。急性加重。1急性肾衰竭急性肾衰竭 心力衰竭状态下，最常合并心力衰竭状态下，最常合并的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注的减少与肾小球滤过率（的减少与肾小球滤过率（ GFR） 的减少反射性的减少反射性激活肾素激活肾素 -血管紧张素血管紧张素 -醛固酮系统（醛固酮系统（ RAAS），），肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重、低尿钠浓度、低尿钠浓度 ( 20mmol L)及高尿渗透压及高尿渗透压 (1.5倍血浆渗透压倍血浆渗透压 )。如心力衰竭不能改善，会。如心力衰竭不能改善，会导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管坏死坏死 ( ATN)。2 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 ( CRF) CRF最常见的原因最常见的原因为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的要的致病及致死原因，占所有原因的 50。心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展，并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者，并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者中，心功能不全是最常见的，在患者有透析中，心功能不全是最常见的，在患者有透析指征前，指征前， 30的患者有心力衰竭症状，的患者有心力衰竭症状， 80的患者超声心动图检查异常。的患者超声心动图检查异常。CRF常伴有高血压、贫血、容量负荷过常伴有高血压、贫血、容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化及血管与心脏瓣膜钙化相关。及血管与心脏瓣膜钙化相关。(三三 )心力衰竭合并肾功不全的治疗心力衰竭合并肾功不全的治疗改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。患者的预后，应致力于可治疗的因素。 1高血压高血压 良好的血压控制可延缓糖尿良好的血压控制可延缓糖尿病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为 ACEI， 因为它对左室肥厚的有效作用及对因为它对左室肥厚的有效作用及对心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制血压在血压在 125 75 mmHg。2 糖尿病糖尿病 对于糖尿病患者，应更严格对于糖尿病患者，应更严格地控制血压地控制血压 ( 135 85mmHg），）， 同时严格控同时严格控制血糠制血糠 ( HbAlc 7.0），）， 以减轻对肾功能以减轻对肾功能及心功能的损害。及心功能的损害。3应用他汀类药物应用他汀类药物 控制升高的控制升高的 LDL-胆固胆固醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢肾损害。肾损害。4饮食疗法饮食疗法 限蛋白（限蛋白（ 0.6克克 /公斤体公斤体重重 /日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。5其他药物其他药物 EPO与磷结合剂、叶酸、维与磷结合剂、叶酸、维生素生素 B6与与 B12的应用。的应用。(四四 )肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意事项事项 1 ACEI ACEI在降压的同时，具有逆转在降压的同时，具有逆转左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化及左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化及减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用时会减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用时会引起一些临床问题：引起一些临床问题： ACEI会导致会导致 GFR急性下急性下降合并血肌酐上升，重度心衰患者应用后约降合并血肌酐上升，重度心衰患者应用后约15 -30出现血肌酐显著升高（出现血肌酐显著升高（ 0 5mg dl）。）。出球小动脉阻力减少导致肾小球囊压下降，GFR下降。同时合用非甾体类抗炎药时，由于抑制前列环素，削弱肾小球血流自我调节，所以应避免合用非甾体类抗炎药与 ACEI。 同时，应用时注意监测血钾。在肾功能中度不全（血肌酐 3-4mg dl） 时，应用 ACEI仍是指征，而在恶化的 CRF中应加以小心。2利尿剂利尿剂 随着肾功能恶化，对利尿剂随着肾功能恶化，对利尿剂的反应亦下降，将导致体液潴留。口服袢利的反应亦下降，将导致体液潴留。口服袢利尿剂呋塞米尿剂呋塞米 (速尿速尿 )的最大剂量为的最大剂量为 500mg d，在液体潴留严重的患者，应更换为静脉利尿在液体潴留严重的患者，应更换为静脉利尿剂或更换为另一种袢利尿剂剂或更换为另一种袢利尿剂 ( lmg布美他尼相布美他尼相当于当于 40mg速尿速尿 )。3地高辛地高辛 可提高心力衰竭患者的运动可提高心力衰竭患者的运动耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响，应用时应监测血药浓度、血钾浓度及观察，应