内科医生眼中的心理障碍

哈尔滨医科大学附属二院神经内科 王维治第一部分：医学模式的转变第二部分： 焦虑抑郁发病机制 &药物治疗研究进展第三部分 : 综合门诊抑郁症 &躯体形式障碍的综合治疗第四部分：内科常见心身疾病 &心理障碍第一部分：医学模式的转变传统西方医学将人看成生物的人，强调器官与疾病，称为生物医学模式 20世纪 50年代起，世界医学潮流逐步转向生物 -心理 -社会医学模式 早在 1946年， WHO对人类健康定义： “健康不仅是指没有疾病和虚弱，而应包括躯体、心理和社会适应的良好状态。 ”心身概念最早由德国精神病学家 Heinroth(1818)提出大脑 下丘脑 垂体激素免疫系统 心身疾病行为改变或精神障碍心理刺激物其他脑区NE, DA, 5-HT, ACh心身疾病发病 4个关键环节：心理因素 -生理反应 -脆弱的器官 -心身疾病不仅躯体障碍性疾病如功能性消化不良、肠易激综合征、心脏官能症等且常见的慢性疾病如消化性溃疡、甲亢、糖尿病、原发性高血压、冠心病、哮喘等都常伴焦虑、抑郁和不良行为模式抑郁、焦虑心理状态对患者疾病的发展和治疗都有举足轻重的作用 综合医院门诊心身疾病达 33.2%第二部分： 焦虑抑郁发病机制 &药物治疗研究进展 焦虑抑郁发病机制研究进展 1. 遗传因素2. 心理社会因素3. 神经生化因素 （ 1）儿茶酚胺假说（ 2）受体 “上调 ”学说（ 3） 5-羟色胺和抑郁（ 4）去甲肾上腺素与抑郁（ 5）多巴胺与抑郁抑郁、焦虑与 5-HT关系模式图焦虑抑郁5-HT焦虑激惹 心情动机 情绪 性欲认知 攻击驱动力能量兴趣 冲动NE 5-HTDA神经递质缺乏与抑郁症症状的关系 焦虑抑郁情绪障碍治疗药物发展 一、抗抑郁药物 1 第 1代抗抑郁药 : 单胺氧化酶抑制剂 &三环类作用单一，副作用多，安全性较差与多种药物 &食物有相互作用 , 影响疗效2 第 2代抗抑郁药 : 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 5-HT&NE再摄取双重抑制剂 (SNRI), 以选择性 5-HT再摄取抑制剂应用较广泛起效时间较慢 (23W) ，可有消化道症状。治疗功能性消化不良 &应激性溃疡等消化系统心身疾病时有一定局限 二、抗焦虑药物 : 苯二氮卓类作用快，作用强，副作用大。长期治疗突然停药，可出现震颤、痉挛发作、兴奋及失眠等戒断症状 最新研发的抗焦虑药物枸橼酸坦度螺酮，作用于 5-HT受体。较苯二氮卓类副作用小。该药物的药效进一步验证焦虑与 5-HT有关三、抗焦虑抑郁药的新机制与药物进展以往观点：抑郁症发病主要与单一神经递质 (如 5- HT)有关，因此出现了选择性 5-HT再摄取抑制剂 (SSRI)盛行的局面 最新研究表明：抑郁症发病不仅与单一神经递质5-HT有关，多种递质 (如 NE)参与发病过程 由此出现了一批作用于多种神经递质新一代抗抑郁药如文拉法辛、度洛西汀 (欣百达 )、米塔扎平等 多种抗抑郁机理优于一种机理的可能（赵靖平， 2002）多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制抗抑郁剂起效可能更迅速可能对难治性抑郁有益可能对迟滞性抑郁有益四、新一代抗焦虑抑郁药黛力新国内应用情况氟哌噻吨美利曲新 (黛力新 ) 是一种能同时发挥抗焦虑、抗抑郁作用的复方制剂由氟哌噻吨 0.5mg、美利曲新 10mg组成 突触后膜 D1受体药理作用氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜 D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低 DA能活性促进 DA的合成和释放，增加突触间隙 DA含量美利曲新 抑制突触前膜对 NE和 5-HT的再摄取作用 增加突触间隙中的 单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位 作用结果两种成分同时发挥作用，具有 1+1 2的功效，同时作用于与焦虑抑郁相关的 3种神经递质，是所有同类药物中起效最快的黛力新的临床药理机制与抑郁症发病机制学说更加一致，成为新一代抗焦虑抑郁药 黛力新在国外应用已有 10余年，在我国上市 10年来，应用人次已达 1.2亿人次，日用药 10万片 主要用于轻中度抑郁症、焦虑症、神经症，多种躯体疾病伴发的焦虑和抑郁状态，尤其混合焦虑抑郁障碍患者 黛力新能同时减轻焦虑抑郁情绪，副作用少，服用方便黛力新用于神经科、内科、外科、妇产科某些并发心理障碍的疾病 临床应用极少数患者有轻微口干。至今有关黛力新的论文达 300余篇，其中 200余篇在国内十几种专业杂志上公开发表表 1-1 黛力新临床应用情况应用科室 疾病名称 治愈数 /病例数 总有效率神经科 帕金森病合并抑郁 30/30 100%三叉神经痛 48/50 96%脑外伤后抑郁 88/98 90%顽固性失眠 25/28 89%脑卒中后抑郁 1311/1371 95%伴焦虑抑郁的偏头痛 65/68 96%神经症 375/397 94%消化科 肠易激综合征 309/325 95%功能性消化不良 299/328 91%应激性溃疡 31/32 97%心血管科 伴焦虑抑郁的心血管病 547/591 93%心脏神经症 20/22 90%妇产科 更年期综合征 93/96 97%其他 躯体化障碍 22/24 92%五、抗焦虑抗抑郁药物比较三 环类药 物5-羟 色胺再 摄取抑制 剂苯二氮卓类SNRI类 黛力新抗焦 虑 作用 少有 无 有 有 有抗抑郁作用 有 有 无 有 有起效 时间 1421日 714日 1.2日 714日 15日超量危 险 性 大 小 大 小 小副作用 抗胆碱能副作用及心 脏 毒性作用轻 微，偶 见 胃肠 道副作用镇 静嗜睡轻 微，但有高血 压 、性功能障碍等极少且 轻微， 继续治 疗 可消失耐 药 性 无 无 有 无 无成 瘾 性 无 无 有 无 无第三部分 : 综合门诊抑郁症及躯体形式障碍的综合治疗综合性医院约 1/4病人有常被忽视的精神心理障碍他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床症状没有改善，依然痛苦不堪 各科室都忽略了一个最大的问题 即心理障碍（主要表现抑郁、焦虑、躯体化障碍、神经症症状）这一始发病因及重要影响因素正隐藏在深处躯体化 (Somatization)是一种临床现象，不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍躯体化障碍 (Somatization disorder)是一个临床诊断名称，这种障碍不多见，不应与 “躯体化 ”混为一谈躯体化的概念抑郁症焦虑症（尤其惊恐障碍）躯体化的最常见原因躯体形式障碍的概念躯体形式障碍 (Somatoform disorder)是一类障碍的总称主要特征是病人反复陈述躯体症