胰岛素泵剂量调节暨现场病例处方（二）

胰岛素泵剂量调节暨现场病例处方 (二 )CGMS血糖图谱分析方法： 通过 3个步骤对 CGMS 数据进行回顾 Step 1: 首先观察夜间血糖 Step 2: 观察餐前血糖 Step 3: 观察餐后血糖“ 夜间血糖 ” 的定义： 从晚上最后一次进餐或零食对血糖不再有影响的时间开始 真正意义上的禁食期间通常从午夜到清晨 6am确定夜间禁食期间的血糖高低： 低于目标血糖值为 “ 低血糖 ” 高于目标血糖值为 “ 高血糖 ” 血糖的目标范围需要根据不同患者进行个性化设定Step 1观察夜间血糖MiniMed 寻找夜间低血糖First观察夜间血糖Step 1Second 寻找夜间高血糖-问题 : 基础率设定太高？-解决 : 降低基础率 ?-问题 :基础率设定太低？-解决 : 增加基础率 ?11.1mmol/L MiniMed 餐前血糖的定义 : 在进餐或零食之前的时间 在 “ 餐前 ” 血糖中能看到什么信息？ 前一餐注射的大剂量作用还在(活性胰岛素 ) 前一餐还有残留食物尚未吸收 餐前运动确定餐前的血糖高低： 寻找前一餐食物、大剂量和运动各种事件之间的因果关系 依次观察早、中、晚餐前血糖Step 2观察餐前血糖MiniMed 观察餐前血糖考虑 : 受到上一次的大剂量或残留活性胰岛素的影响 运动和各种事件的影响 食物影响 :进食时间、数量、成分组成等 早餐前考虑夜间基础率的影响Step 2考虑 :n 与低血糖相同的相关因素n 早餐前高血糖的发生还应考虑到 黎明现象的影响寻找餐前低血糖FirstSecond 寻找餐前高血糖3.9mmol/L MiniMed 餐后血糖的定义 : 进餐后 3个小时内的血糖变化 血糖峰值应低于 7.5-10mmol/L餐后血糖的变化包含了哪些因素？ 本次进餐的大剂量 (活性胰岛素的影响 ) 上一餐残存的食物 餐后运动或其他事件的影响确认血糖值的高低： 寻找与进餐、大剂量和各种事件之间的因果关系 依次观察早、中、晚餐前血糖（包括主要的加餐）Step 3观察餐后血糖MiniMed First 寻 找低血糖 如果餐后出现低血糖 (餐后 23 小时内 ): 对此餐的餐前大剂量进行分析 要考虑到大剂量给药的时间、种类和准确性 要考虑到运动因素的影响Second 寻 找高血糖 如餐后血糖的峰值超过 10.0mmol/L: 要考虑到大剂量给药的时间、种类和准确性 要考虑到进食食物的数量和食物中各种成分组成Step 3 观察餐后血糖MiniMed 双 C治疗基础率调整方法基础胰岛素过量2.2mmol/L 5.6mmol/L 缺乏基础胰岛素11.1mmol/L MiniMed 基础率调整举例：7.0mmol/L4.8mmol/L6.1mmol/L2.8mmol/L10.5mmol/L0:003 :00减少基础率10:0012:00 减少基础率餐前大剂量的调整举例5.5mmol/L15mmol/L增加餐前大剂量如何发现血糖波动模式？然后该如何去做？-5,00,05,010,015,020,012:00 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00JM, D/34431叠放的曲线显示了血糖在清晨的共同的波动特征，在下午和夜间则无法预见。首先解决观察到的清晨和上午的血糖的问题，然后再看这些变化是否同时能改善其他时间的血糖问题。 -5,00,05,010,015,020,012:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM如何发现血糖波动模式？然后该如何去做？ 可以清楚地看到在下午时段的两个波动规律，但早晨没有规律。 -5,00,05,010,015,020,012:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM如何发现血糖波动模式？然后该如何去做？ 这种上升下降的模式揭示了血糖在上午时段按斜率上升，然后在下午下降。这是一个很好的例子，它提示要确定正确的上午的基础率、早餐和午餐前输注的常规或速效胰岛素的剂量 如何发现血糖波动模式？然后该如何去做？ 07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.00 4:00 8:00 12:00 16.00 20:00 24:0008-nov-014:00 8:00 12.00 16.00 20.00 24:00?5 hours of hypo3,022,0图中显示餐后血糖过高及病人可能在睡前输注了过多的胰岛素，导致长时间的夜间低血糖。 CGMS是非常好的工具，可发现无感知的夜间低血糖和帮助确定夜间基础率的剂量 如何发现血糖波动模式？然后该如何去做？ -5,00,05,010,015,020,012:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM图中显示了餐前血糖升高，速效胰岛素无法完全覆盖餐后血糖持续上升的趋势。这个波动模式可帮助我们确定餐前输注的速效或短效胰岛素的剂量。如何发现血糖波动模式？然后该如何去做？ -5,00,05,010,015,020,012:00 4:00 8:00 12:00 4:00 8:00 PM 12:00 AM3,2 mmol/l图中显示了运动后的低血糖。 CGMS对确认运动对血糖的影响非常有帮助，同时可很好地估算运动前后胰岛素剂量的设定。 如何发现血糖波动模式？然后该如何去做？ -5,00,05,010,015,020,012:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AMHypo (ca. 2,5 mmol/l) !图中显示了一个进行 CSII 的病人良好的血糖控制状况，同时 CGMS也发现了病人无感知的持续的低血糖。 CGMS是用来重新评价基础率的重要工具。如何发现血糖波动模式？然后该如何去做？ -5,00,05,010,015,020,012:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AMTime2,5 mmol/l9-nov-01Fasting glucose = 13,0 mmol/l, ?3. day这是一个典型的夜间低血糖引起的血糖反跳性升高，图中发现了确定夜间基础率的剂量和时间分段的重要信息。对于该病人来说，没有无感知低血糖，因为在白天低血糖被适时地发现并被输入 CGMS。还可以发现的是血糖在餐后三小时下降，很好地说明了如何通过血糖图来确定餐前胰岛素剂量和不同食物对餐后血糖升高的影响。双 C法剂量调整病案分析双 C法剂量调整病例分析 1某患者： 年龄 : 19岁 1型糖尿病患病时间 : 2年 使用胰岛素泵三天 ,用 CGMS帮助胰岛素泵剂量调整 ;存在问题： 控制情况和血糖显示的 “ 蜜月期 ” 已经结束了 目前血糖变化不定 医生因为担心发生低血糖而不愿增加夜间的胰岛素用量查 看夜 间 血糖Step 1寻 找低血糖First寻 找高血糖Second双 C法剂量调整病例分析 1查 看餐前血糖Step 2寻 找低血糖First寻 找高血糖Second双 C法剂量调整病例分析 1查 看餐后血糖Step 3寻 找低血糖First寻 找高血糖Second双 C法剂量调整病例分析 1患者最主要的问题是什么 ? 每日生活规律与运动变化大 进食不规律 夜间低血糖 黎明现象双 C法剂量调整病例分析 1临床发现： 每天晚上都发生低血糖 从 3am开始血糖反弹或黎明现象 餐前大剂量不足或注射餐前大剂量的时间错误双 C法剂量调整病例分析 1您有什么建议 ?1、增加早餐前大剂量2、减少夜间胰岛素 基础 量双