第二季度危重病人讨论

鄂 钢 医院 护 理部第二季度危 重病人 讨论2018-06-19鄂 钢 医院 ICU危重病人 讨论王思 琦2018-06-19现 病史 ：患者 谢 某某， 女， 83岁 。因 “突 发 意 识 障碍半小 时 ”于 2018-06-08 10:30由 “120”急诊送 入我科。家属 诉 半 小 时 前无明 显诱 因出 现 意 识 障 碍、明 显 喘息 、唇周紫 绀 ，并伴有左 侧 肢体功能障碍，无 恶 心呕吐，无大小便失禁 。 急 诊 行 头 胸部 CT示 ： 脑 梗塞、肺部感染 。既往史 ：两三年前体 检 有血糖增高，后未系 统检查 、肺部 检查 疑有 问题，具体家属不 详 ；十余年前左脚踝曾因骨折行 “钢 板固定 ”，具体不 详 。否 认药 物 过 敏，否 认 “高血 压 ”“心 脏 病 ”病史，否 认 “乙肝 ”“结 核 ”等 传 染病史。否 认其他手 术 外 伤 史。病史 资 料病史 资 料昏睡状，双 侧 瞳孔不等大，左 侧约为3.0mm，右 侧约为 2.5mm， 对 光反射存在。T 36.7 P 99bpm R 21bpm BP211/112mmhg， SpO2 45%。生命体征颈软 ，皮肤及粘膜未 见 黄染，未 见 明显 出血点。双肺呼吸音粗，可 闻 及明显 湿 啰 音。 HR 95次 /分，律尚 齐 ，心音低。腹平 软 ， 查 体不合作，双下肢明 显 水 肿 ，病理征（ -）专 科 检查1.因 “突 发 意 识 障碍半小 时 ”入院2.辅 助 检查 及 专 科 检查诊 断依据初步 诊 断1.呼吸循 环 衰竭2.脑 梗塞3.重症肺炎4. 型糖尿病5.高血 压 病 3极 很高危 组诊疗计 划1.完善相关 辅 助 检查 （血常 规 、血生等）2.立即 给 予上心 电监护 、高流量吸氧、上尿管3.治 疗 上 给 予抗感染、促醒、 营 养 脑 神经 、 营 养心肌、 营 养支持、降 压 、利尿等 对 症支持 处 理4.请 上 级 医生指 导查 房辅 助 检查2018.6.7 12:05血气分析：血二氧化碳分 压 77.0mmhg 动 脉血氧分 压 113.0mmhg二氧化碳 总 量 38mmol/L护 理 问题气体交 换 受损躯体移 动 障碍潜在深 静脉血栓潜在皮肤受 损潜在呼 吸机相关性肺炎护 理要点危重病人的病情 评 估气管插管的护理中心静脉置管的 护 理肠 内 营 养的 护 理呼吸机的使用压疮的护理危重病人的病情 评 估快速评估：体温 T脉搏 P呼吸 R血压 BP心率 HR氧饱和度 SpO2神志、瞳孔血糖 HCG评估系统评估：“ABCDE”法气道（ airway）呼吸（ breathing）循环（ circulation）神经损伤（ disability）全身检查（ exposure）气管插管的 护 理2018年 6月 8号患者呈昏迷状，呼吸困 难 。心 电监护显 示： P 86次 /分 R 17次 /分 SpO2 90% BP 110/50mmhg。复 查 血气：血二氧化碳分 压 77.0mmhg 血二氧化碳分 压 130mmhg 动脉血氧分 压 79.0mmhg。立即予以气管插管 术 。1、气管插管的固定质 地柔 软 的气管插管要与硬牙 垫 一起固定，可用胶布、 寸 带 交叉 固定 ，防 止移位或脱出，寸 带 固定 不宜 过紧，以防官腔 变 形，定 时测 量气管插管与在 门齿 前的刻度，并 记录 。同 时 用 约 束 带 束 缚 双手，防止病人初醒或并 发 精神症状 时 自行拔管而 损伤 咽喉部。每日更 换 牙 垫 及胶布，并行口腔 护 理。 妥善固定气管插管，保持 头颈 肩基本在一条直 线 ，避免 头颈过 伸 过 屈，减 轻 插管 对 咽后壁、气管黏膜的 压 迫。2、 保持气管 导 管通 畅 吸痰及 时 吸出口腔及气管内分泌物。吸痰 时严 格 执 行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰 顺 序 为 气管内口腔鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰 时间 不能超 过 15秒。 吸痰管与吸氧管不宜超 过 气管 导 管内径的二分之一 ， 以免堵塞气道。吸痰 时 ，首先吸入 纯 氧或高 浓 度氧 2 3 min后，打开吸引器 连 接吸痰管， 试 吸后迅速将吸痰管送入插管内，吸痰管 应超出气管 导 管内口， 边 旋 转边 吸，痰液多的地方适当停留。吸痰前充分 润 滑吸痰管，以防管壁太 涩 提插吸痰管 时 引起气管插管的松 动 而致滑脱。吸痰 间 歇 时间应 根据患者分泌物的多少及黏稠度而定，以 12 h为 宜。气管插管的 护 理3、保持气道内湿 润气管插管后，患者原有湿化功能 丧 失，加上通气又会使气道水份散失， 导 致气道干燥，痰液干 结 ，形成痰阻气道而造成患者窒息。因此呼吸道湿化是气管插管中不可忽视 的 环节 。 气管内直接滴 注 (微量 泵 持 续泵 入）用生理 盐 水 100ml+庆 大霉素 8万 u+糜蛋白 酶 4 000u，每 2h滴入 2 3ml，可以减 轻 气管粘膜 损伤 ,达到消炎化痰、湿 润 气管、防止感染的作用。 湿化器湿化呼吸机湿化器湿化起到一个人工鼻的作用，它包含一个可自 动 控温加 热 装置，可将湿化器中的蒸溜水加 热 ，改善吸气气流的湿度和温度，并能直接供 给 患者蒸 发丢 失的水份，温度 34 35 。气管插管的 护 理4、气囊松 紧 适宜气囊注气后， 压 力 应 小于毛 细 血管灌注 压 25cmH2O（以68ml为 宜）。 每 46h放气 510分 钟 ，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管 导 管保留 72h后 应 考 虑 气管切开，防止气囊 长时间压 迫气管黏膜， 引气 管 黏膜缺血 、 坏死 。5、做好病情的 观 察应 采用 连续 心 电监护 ，每 510min测 一次血 压 ，随 时观 察 SpO2及面色，有无缺氧及二氧化碳蓄 积 ， 严 密 观 察心率及心律 变 化，并 详细记录 。定 时 听 诊 两 侧 肺呼吸音是否相等，如一 侧 强 、一 侧 弱可能是导 管 过 深， 应 拔出少 许 。 观 察患者行 为 ，如咬管、手抬起 试图 接触 导管、 头 向两 侧摆动 等，要 对 病人加以 约 束，并耐心解 释 ，以防 导 管扭曲或拔出。 6、做好 护 理 记录需 记录 的 项 目有：插管日期、 导 管型号、插管途径（ 经 鼻或 经口）、 导 管外露的 长 度、气囊的充气量。每班 护 士均 应检查导 管外露长 度是否与 记录 的一致，如有出入 应 及 时查 明原因并采取措施。 气管插管的 护 理7、心理 护 理及 时 与患者沟通， 进 行健康宣教，病情 缓 解后，教会患者使用手 势 或其他方式表达意愿，如准 备 好 纸 笔及 图 片示意卡，以 书 面交 谈 代替 谈话 。向患者及家属 进 行宣教，说 明气管插管的重要性及非 计 划拔管的 严 重性及危 险 性。对 有意 识 障碍患者的家属 说 明肢体 约 束的重要性，使其理解， 积 极配合治 疗 。8、做好口腔 护 理， 预 防口腔粘膜 损伤 。气管插管的 护 理呼吸机使用期 间 的病情 观 察1.生命体征的 监测 ： 观 察患者生命体征的 变 化，包括中枢神 经 功能、循环 功能、胃 肠 功能、 肾 功能等。2.呼吸功能 监测 ： 观 察气道 压 力、潮气量、 SpO2等指 标 ， 进 行血气分析， 综 合 评 估通气。氧合和酸碱状 态 。3.呼吸机的 监测 ：呼吸机是否正常工作，管道 连 接是否 紧 密，保持湿化器正常， 观 察管道内 积 水避免堵塞通路或返流入患者气道， 观 察呼吸机报 警并作 处 理。4.其他： 维 持水和 电 解 质 、 营 养平衡，采取合理体位促 进 呼吸，合理安排鼻 饲 、吸痰，防止返流与 误 吸，做好口腔 护 理，向家属解 释 机械通气的目的、 过 程、注意事 项 等。呼吸机使用期间的病情观察一、使用呼吸机的基本流程：一、使用呼吸机的基本流程： 确定指征确定指征 选择选择 机型及管道机型及管道 连连 接接 电电 源及气源源及气源 设设 置模式和置模式和参数参数 设设 置置 报报 警限警限 模模 拟拟 肺肺 试试 机机 患者患者 带带 机机 使用呼吸机使用呼吸机 3060分分 钟钟 后后 查查 血气，根据血气，根据 结结 果重新果重新 调节调节 各参数各参数使用呼吸机的 护 理及使用呼吸机期 间 的病情 观 察二、呼吸机二、呼吸机 报报 警警 观观 察及察及 处处 理理 高高 压报压报警警n 高高 压报压报 警警n 低低 压报压报 警警n 高容量高容量 报报 警警n 低容量低容量 报报 警警n 机械故障机械故障 报报 警警使用呼吸机的 护 理及使用呼吸机期 间 的病情 观 察低低 压报压报 警警 原 因 处 理 方 法 气道漏气：气囊充气不足，气囊破裂。 重新充气，更换气管导管 呼吸机管道破裂，接头连接不紧，呼气活瓣漏气。更换管道，呼吸活瓣，将各接头接紧。 脱机。 接回呼吸机或简易呼吸气囊通气。低容量低容量 报报 警警使用呼吸机的 护 理及使用呼吸机期 间 的病情 观 察原 因 处 理 方 法 脱机，漏气。 同低压报警 应用 PSV， SIMV或者 SIMV+PSV通气时，患者呼吸频率过慢， MV间断报警。更换通气模式 MV低限报警设置过高 。合理设置报警限。高容量高容量 报报 警警使用呼吸机的 护 理及使用呼吸机期 间 的病情 观 察原因 处理方法 流量传感器进水或堵塞 及时清除传感器里面的积水和堵塞物 病人自主呼吸频率比预设的呼吸频率增高 查明原因，做相应处理 报警限设置过低 合理设置报警限。中心静脉置管 护 理30% 4%1. 置管后 24h内要注意 观 察局部有无 肿胀 、皮下气 肿 等异常情况。2. 以后每周 2次更 换 无菌敷 贴 ，用碘伏消毒局部，注意 观 察穿刺点有无渗血、渗液、 发红 、分泌物等，操作 时动 作要 轻 柔，防止将 导 管拉出。3. 注意 观 察全身情况 ,若患者出 现 高 热 、寒 战 及穿刺点炎症等表 现 ，应 立即拔除 导 管并做 导 管血培养及外周血培养。4. 每日更 换输 液装置，保持 导 管通 畅 ,每次 输 液完 毕 ，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀 释 液脉冲式封管 。5. 肝素 钠盐 水配置 :含肝素 5 10u/ml .(常用 NS250ml+肝素 钠 1支 )6.输 注高 营 养液体后要及 时 冲洗 导 管 ,以减少感染 发 生的可能 .7.导 管出 现 封堵 现 象 时 可使用注射器尽力回抽 ,严 禁向内推注 ,以防肺栓 塞 发 生 ,仍不通 时 只能拔管 .8.置管期 间 ,如果 发现导 管有向外脱出 ,则 不能将脱出部分再向内插入 .9.要注意 ,导 管的意外拔除可能 导 致局部大出血 .置管后中心静脉 导 管留置 后的 观 察 滴速的 观 察 液体 经 中心静脉 导 管的重力滴速可达 80滴 /min以上，如果 发现 重力滴速很慢 应 仔 细检查导 管固定是否恰当，有无打折或移 动 。如 经导 管不能顺 利抽得回血，可能系 导 管自静脉内脱出，或 导 管有血凝 块 ，此 时应考 虑 在 对侧 重新置管。如 应 用 输 液 泵输 液， 则 每天至少 1次将 输 液管道脱离 输 液 泵 ， 检查 重力滴速是否正常，以便及 时发现 上述 问题 。 液体泄漏的 观 察 当 导 管老化，折断或自静脉内脱出 时 ，都可造成液体自 导 管的破 损处 或进 皮点外漏。如 发现 上述情况， 应 立即更 换导 管。因 导 管一旦破裂，整个 输 液系 统 的 严 密性就遭到破坏，如不及 时 将 导 管拔除，容易造成微生物的侵入而 导 致 导 管 败 血症。 敷料及 输 液管的更 换穿刺部位的敷料 应 每三天更 换 1次。更 换 敷料 时 要 严 格遵循无菌操作原 则 。操作手法 应轻 ，切勿在去除旧敷料及胶布 时误 将 导 管拔出。穿刺部位皮肤 应 常 规 消毒，必要 时 先去除局部皮肤油脂及 遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意 检查 固定 导线 的 缝线 是否松 动 、脱落， 进 皮点有无 红肿 等炎症表 现 。另外，有条件者 应 使用 输 液 终 端 滤 器，以阻止微生物的侵入，减少 导 管 败 血症的 发 生，延 长导 管留置 时间 。为 防止 导 管内血液凝固， 输 液完 毕应 用肝素液或生理 盐 水 10ml注入 导 管内。 中心静脉 导 管留置 后的 观 察肠 内 营 养 护 理一、 输 注的 护 理1.输 注 导 管和 营 养液容器 应 每日更 换 一次。2.注意 营 养液的 浓 度、速度、温度和容量。 浓 度：由低到高。速度：由慢到快速度，开始 3060ml/h 为宜，以后增加至 80ml/h， 35 天后可达100ml/h左右。温度：要适宜，使用 时 以 38-40度 为 宜，天冷 时 要加温。容量 :一般开始可先 输 葡萄糖 盐 水 500ml，然后再 给 予 肠营养液 5001000ml 左右。如病人无不适可逐日增加量及 浓度，（先增加量，后增加 浓 度），二者不可同 时 增加，一周可增至病人所需 营 养量。肠 内 营 养 护 理二、 导 管的 护 理1.妥善固定 导 管， 这 是防止 导 管移位脱出的重要措施。2.注意 观 察 导 管穿出鼻孔或皮肤的 标记变 化。3.管道冲洗，在管 饲 喂养期 间应 定 时 冲洗管道，每 4小 时用 20毫升 灭 菌注射用水冲洗管道以防管道堵塞。4.药 物不可直接加入 营 养液中，因 为药 物会影响 营 养液的物理 稳 定性，引起 营 养液粘稠度， 颗 粒大小的 变 化和 营 养液凝 结 ， 导 致管道堵塞； 药 物和 营 养液的混合 还 会出 现 配伍不当，从而 导 致 药 物吸收的减少。如需喂养管 给药应 将片 剂 充分 压 碎后用水溶解，再通 过 喂养管 给药 ， 给药 前后 应 冲洗管道，防止 药 物与 营 养液相互作用。三、合适的体位根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。伴用意 识障碍、胃排空 迟缓 、 经 鼻胃管或胃造瘘管 输 注的病人 应 取半卧位，以防 营 养液反流和 误 吸。 经 鼻 肠 管或空 肠 造瘘管滴注者可取随意卧位。四、 严 密 观 察病情若病人突然出 现呛 咳、呼吸急促或咳出 类 似 营 养液的痰液， 应 疑有喂养管移位并致 误 吸的可能， 应 鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要 时经 鼻 导 管或气管 镜清除 误 吸物。肠 内 营 养 护 理肠 内 营 养 护 理一、预防误吸1、管道护理：*妥善固定喂养管：注意观察喂养管在体外的标记； 经鼻置管者妥善固定于面颊部，病人翻身、床上活动时防止压迫、扭曲、拉脱鼻胃管；*输注前确定导管的位置是否恰当，可用 PH试纸测定抽吸液的酸碱度，必要时可借助 x线透视、摄片确定管端位置；二、提高胃肠道耐受性1、加强观察：倾听病人主诉，注意有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠 道不耐受症状。若病人出现上述不适，查明原因；针对性采取措施如减慢速度或降低浓度；若对乳糖不耐受，应该用无乳糖配方营养制剂。2、输注环节的调控：输注时注意营养液的浓度、速度及温度。3、防止输注液污染：配制营养液时遵守无菌操作原则；现配现用， 1次仅配一日量；暂不用时置于 4 冰箱保存， 24小时内用完；每日更换输注管或专用泵管。4、支持治疗：伴有低蛋白血症者，遵医嘱给予清蛋白或血 浆等，以减轻肠粘膜组织水肿导致的腹泻。肠 内 营 养 护 理三、避免黏膜和皮肤 损伤经 鼻置管常引起病人鼻咽部不适，可采用 软 材 质 的鼻胃管，用油膏涂拭鼻腔黏膜可引起 润 滑作用，防止鼻咽部黏膜 长 期受 压 而 产 生 溃疡 。四、其他代 谢 及效果 监测 ：注意 监测 血糖或尿糖，以及 时发现高血糖和高渗性非 酮 性昏迷。 记录 液体出入量， 监测电 解质变 化，防止水、 电 解 质 失 调 。定期 监测 肝 肾 功能及内脏 蛋白 质 ，留尿 测 定氮平衡， 进 行人体 测 量，以 评 价 肠 内营 养效果肠 内 营 养 护 理 肠 内 营 养每日在无菌 环 境下配制， 暂 存于 4 以下的 环 境中，并于 24小 时 内用完。盛 营 养液的容器及滴注管 应 保持无菌，每日更 换 。 营 养液一般由小 剂 量、低 浓 度、低速度开始 输 入胃 肠 道，使病人在 3 4日内逐 渐 适 应 。保持 营 养液温度适宜（ 38 40 ）； 浓 度由 12%渐 增至 25%，滴速由 40ml/h渐 增至 120ml/h，用量由 800ml/d可 递 增至 2500 3000ml/d；病人出 现 胃 肠 道症状如 恶 心、呕吐、腹痛、腹 胀 、腹泻等 应 减慢滴注速度、降低 浓 度，或停止滴注 12 24小 时 ，一般可 缓 解不良反 应 。同 时 注意有高 钠 、高 氯 、氮 质 血症、高血糖及高渗性非 酮 症昏迷等并 发 症 发 生的可能，要密切 观 察。 鼻胃管或鼻 肠 管管 饲 病人的 护 理：喂食 时应 将病人 头 部抬高 15 30；喂食前回抽胃液，确定 导 管在胃内方可注入食物；行气管切开的病人，注食前宜将气囊充气 2 5ml，喂食 1小 时内尽量少搬 动 病人，以免流 质 食物返流引起 误 吸。每日管 饲营 养前后 应 冲洗 导 管，保持 畅通。 保 护 粘膜、皮肤：鼻咽部粘膜每日涂拭油膏，保持鼻腔 润 滑；使造口周 围 皮肤保持清 洁 、干燥。 观 察 记录 ：准确 记录 出入液量； 观 察尿量、尿比重 变 化及生命征医 |学教育网收集整理；定期 测 体重；定期做血糖、尿糖、血尿素氮、血 浆 蛋白、血清 电 解 质 等 实验 室 检查 ，及 时评 估病人全身情况的改 变 。肠 内 营 养 护 理压疮 的 护 理1.压疮 的 预 防管理1.1压疮预 防 护 理管理 应 做到 “五早五到位 ”。1.1.1五早： 评 估，患者入院 24h内 进 行 压疮 危 险 因素首次 评 估。 早 报 告，确 认压疮 高危患者，立即 报 告 护 士 长 ，特殊病例 24h内向科 护 上 长 、 护 理部逐 级 上 报 。 早落 实 ，根据患者病情立即落 实 各 项护 理措施。 早指 导 ， 对 特殊病例 护 士 长 、 护 理部 应 及 时 会 诊 制定 针对 性及适宜性的 护 理措施。 早督 查 ， 护 士 长 、 护 理部 1 2d督 查 高危患者 护 理 质 量。1.1.2五到位： 落 实 到位，制定