侵袭性曲霉病的诊治策略

曲霉病的诊治策略青岛市市立医院东院呼吸科 唐华平念珠菌属曲霉属隐球菌属镰孢菌属赛多孢菌接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）70%80%深部真菌感染的病原深部真菌感染的病原 条件致病真菌条件致病真菌2008年 IDSA指南IDSA2008 曲霉感染指南1. 微生物和致病性2. 诊治策略3. 病例分析主要致病菌：烟曲霉（ A. fumigatus）黄曲霉（ A. flavus）黑曲霉（ A. niger）土曲霉（ A. terreus）构巢曲霉（ A. nidulans）1. 微生物和致病性烟曲霉（ A. fumigatus）菌落：绿色，深绿色顶囊：烧瓶状小梗：单层，顶囊上半部孢子：球形，有小棘，绿色，成链排列 菌落：黄色顶囊：球形或近球形小梗：双层，第一层长，布满顶囊表面，放射状孢子：球形或梨形，有小棘，成链排列 黄曲霉（ A. flavus）黑曲霉（ A. niger）菌落：黑色顶囊：球形或近球形小梗：双层，第一层长，布满顶囊表面，放射状孢子：球形，黑褐色，有小棘，成链排列 菌落：淡褐色或褐色顶囊：半球形小梗：双层，第一层短，顶囊的 2/3, 放射状孢子：球形，小，表面平滑，成链排列 土曲霉（ A. terreus）和构巢曲霉（ A. nidulans）菌落：绿色或暗绿色顶囊：半球形小梗：双层，第一层略长，顶囊的上半，放射状孢子：球形，绿色，成链排列 直接感染 侵袭性曲霉病、慢性坏死性曲霉病超敏反应 过敏性支气管肺曲霉病、过敏性曲霉鼻窦炎毒素中毒 人或动物急、慢性中毒， 损伤肝、肾、 神经等组织 癌症的发生 如黄曲霉是肝癌的常见病因曲霉的致病性曲霉病感染途径：门户感染：呼吸道、窦道、皮肤等；血行播散；周围感染灶直接扩散：全身各器官、组织曲霉病的临床分类曲霉病的临床分类n侵袭性曲霉病 肺（最常见）： IPA、支气管炎、亚急性（ CNPA） 肺外：鼻窦、 CNS、心内膜 全身性n 慢性曲霉病 曲霉球和慢性肺曲霉病 耳曲霉病（腐生型）n 过敏性曲霉病IDSA2008 曲霉感染指南1. 微生物和致病性2. 诊治策略3. 病例分析曲霉病的诊断困难确诊标准真菌学 组织学临床诊断标准拟诊标准先发治疗经验治疗预防治疗靶向治疗曲霉病防治策略危险因素拟诊临床诊断确诊预防预防 治疗治疗应用对象：侵袭性曲霉病的高危病人： 长期中性粒细胞减少症和严重的 GVHD患者、 肺移植患者、部分肝移植者， 长期大剂量皮质激素者 某种遗传性免疫缺陷病。推荐药物应用泊沙康唑（ A-I），伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（ B-I）预防预防 治疗治疗一级预防在并无患者感染证据，但其流行病学危险因素提示具有发生侵袭性曲霉病高倾向性情况下的治疗二级预防在具有侵袭性曲霉病病史，正在处于免疫抑制期患者三唑类或 LFAB适用于病情危急、难以获取或不能等待病原学诊断的患者曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达 80%一项自一项自 2000年年 -2003年对年对 1850例入住例入住 ICU无恶性肿瘤患者的回顾性队列研究结果无恶性肿瘤患者的回顾性队列研究结果Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625.发病率发病率 尸检检出率尸检检出率6.9%127/1850 27/4659%百分率百分率(%)百分率百分率(%)80%死亡率死亡率71/89曲霉病的高发病率和死亡率曲霉病的诊断不足诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊过迟，或仅在尸检中得以证实组织培养仅有助于念珠菌的诊断，但仍有 10假阴性几乎不能诊断侵袭性曲霉感染非培养（ GM,PCR）：假阴性率居高不下早期抗真菌治疗可极大改善患者预后早期抗真菌治疗可极大改善患者预后11.148小时小时一项对真菌感染患者进行的回顾性研究结果一项对真菌感染患者进行的回顾性研究结果院内死亡率院内死亡率()*自首次阳性血培养的血采集标本后开始计时自首次阳性血培养的血采集标本后开始计时Morrell M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640-3645.12小时后平均死亡率为小时后平均死亡率为 33.1%P=0.169n 对已有曲霉感染迹象但尚无组织学证据的患者进行的治疗n 对曲霉病高危患者进行系统性连续监测n 每周两次胸片或