系统性红斑并血小板减少1例要点

系统性红斑并血小板减少 1例 福建医科大学附属第二医院 免疫内科 专硕：康儒典 学号： 2151003218 患者刘某， 39岁，年轻女性，慢性病程； 主诉：颜面部红斑伴口干 2年余，乏力、气促 1个月。病史简介：病史简介： 2年前因 “颜面部红斑伴口干 ”于我院查 “ANA 斑点型 1:320； ENA谱：抗 RNP抗体（ +），抗 SM抗体（ +），抗 SSA抗体（ +），抗 Ro-52抗体（ +），抗 RIB抗体（ +）； Coombs试验（ +）， C3 0.41g/L， C4 0.051g/L;ACL（ -）， ESR50mm/H，尿蛋白 68m/24h，血常规： WBC2.5*109/L， HB 76g/L， PLT 88*109/L，干眼及唇腺活检提示 SS，诊断 SLE并继发性 SS；免疫性全血细胞减少症；予以 “甲强龙 60mg qd、纷乐 0.2g bid”，血小板波动于（ 70-80） *109/L，后规律服用 “美卓乐 8mg qd、 HCQ 0.2 tid”，血细胞控制尚可。病史回顾病史回顾 半年前因 “阴道不规则流血 1年 ”于诊断为 “宫颈癌 IIa期结节型 ”，于省肿瘤医院行放化疗后出现血小板减少至 66*109/L，伴牙龈出血，曾予以 “特尔康 ”治疗无效，查血常规： WBC4.2*109/L， Hb85g/L，血小板 59*109/L，考虑狼疮活动可能，予以 “美卓乐 30mg qd 联合 CsA 75mg bid+达那唑 0.2g bid，门诊规则随访。后 因肝损害停用 CsA；现病史现病史2015-9-3 因 “查血小板仍减少 “入住我院 血常规： WBC7*109/L， NE65.7%， Hb 81g/L， PLT 75*109/L，生化全套： ALT： 36IU/L， AST28 IU/L，碱性磷酸酶 183IU/L， r-谷胺酰转肽酶 111IU/L，ANA胞浆（ +） 1:100，ENA抗 SSA抗体（ +），抗 Ro-52（ +），抗 RIB（ +）， Cooombs试验（ -），骨髓细胞学提示：三系增生活跃伴巨核细胞增生，自免肝指标：抗线粒体抗体亚型乙型（ +），抗肝 /肾微粒体 I型抗体（ -），抗核骨架蛋白抗体弱 阳性，抗核糖体抗体（ -），抗肝细胞溶质抗原 1型抗体弱阳性，抗可溶性肝抗原 /肝 -胰抗原抗体（-）；肝纤维化： 透明质酸（ HA） 236.47mmol/L，三型前胶原 N端肽（ PIIIP） 36.71ng/mL， IV胶原（ CIV） 35.92ng/mL，层粘连蛋白（ LN） 14.74，甘胆酸（ CG） 10.07ng/ml， 诊断为： SLE并继发性 SS；免疫性全血细胞减少症；原发性胆汁性肝硬化，予以 “甲强龙 40mg qd、 HCQ0.2 tid”抗炎、达那唑、 “优思弗 ”利胆等处理后好转，门诊规律服用 “美卓乐 16mg qd ， HCQ 0.2 bid，查血常规： WBC 7*109/L， RBC 3.17*109/L， Hb 63g/L， PLT 108*109/L。 1个月前乏力、气促，伴有黑便，成型，量约 60-70mL， 1天 1次，血常规： WBC 6.9*109/L， RBC 3.17*109/L， Hb 42g/L，PLT 166*109/L。门诊拟 “1、 SLE并继发性 SS；免疫性全血细胞减少症；原发性胆汁性肝硬化， 2、消化道出血原因待查； 3、宫颈癌 II2a期放化疗史后 ”收住。 既往史：痔疮病史 10余年，未行治疗。既往曾有两次住院查尿常规提示泌尿系感染，予以抗感染处理。未诉特殊不适。 月经史： LMP2015-11-20 家族史：父亲及弟弟因 “SLE”过世，母亲因 “肺癌 ”过世。 查体：生命征： T 36.8 ， P108次 /分 ， R 20次 /分， BP 134/86mmHg，右下肢可见一瘀斑，余未见异常。查体：查体：免疫学指标： ANCA（ -）， MPO-ANCA（ -）， PR3-ANCA（ -） ACL（ -），抗 B2-GP1（ -）， Coombs试验（ -） T淋巴细胞亚群： CD3 73%， CD4 28.1%， CD8 44.2%， CD4/CD8 0.64；淋巴细胞亚群正常。 补体 C3 0.5g/L， C4 0.147g/L，铁蛋白： 682.4753000ng/mL PCT 48.812ng/mL1.195 （核医学） 0.76（检验）（ 1-28） TNF-a 0.75fmol/mL， IL-1B 0.34ng/mL， IL-2 6.45ng/mL，ESR： 6mm/H 35mm/H 10mm/H， CRP： 44.9mg/L4.77mg/L ，检查检查病原学检查：病毒全套（ -），乙肝两对半HPV及其 DNA拷贝数（ -），核酸 E6、 E7检测（ -）血培养 +药敏：（ -） 大肠埃希菌，对头孢类、拜复乐敏感 （ -）尿培养 +药敏：（ -） 屎球肠菌，对替加环素敏感（标本污染） （ -）尿常规： BLD（ +） （ +）， LEU（ +） （ -）， PRO（ -） （ -），细菌计数 5989.6/UL （ -），白细胞计数 123.99/Ul （ -）器械检查： 胸部 CT提示：双侧少量胸腔积液 床边 ECG：窦性心动过缓。 床边胸部正侧位片：卧位心影增大，双肺纹理增多。 12-5电子肠镜：慢性胃炎，黏膜贫血貌。 12-9结肠镜：回肠以上部位消化道出血可能性大 胶囊内镜：小肠弥漫充血、 出血灶。器械检查： 外周血病态细胞：罕见破碎红细胞 泪滴红细胞 骨髓细胞学：（ 12-4）此部位增生欠佳，红系比例增高，粒巨两系减低。 （ 1-4） 此部位骨髓脂肪化、粒红两系增生尚可、巨核系减低。 骨髓培养及药敏（ -） 骨髓病理活检提示：骨髓增生低下（ 10-20%）， PAS染色示少量偏成熟阶段的粒红系细胞散在分布，见一个单圆核巨核细胞。网状纤维染色（ +） 病态细胞：。贫血发热伴头痛 小肠弥漫出血小肠弥漫出血发热伴排黑便发热伴排黑便肝功能异常肝功能异常粪 OB+血蛋白：血蛋白：血常规及体温：输输 RBC 3u、格丹（、格丹（ 1d）次日骨穿输输 PLT1治疗量治疗量 骨穿骨穿TPO连续连续 12天，天， qod3次次发热伴头痛发热伴头痛12-4甲强龙甲强龙 20qd 、 HCQ 0.2g（ 12天天）头孢美唑（头孢美唑（ 10天）天） 头孢地尼（头孢地尼（ 1天天）12.14禁食，输禁食，输 RBC2U，正肾，正肾 po，止血，止血敏，奥曲肽敏，奥曲肽 ivvp12-15甲强龙甲强龙 40mg qd（ 3d）12-17甲强龙加量至甲强龙加量至 80mg qd，CTX0.2g qod（累计（累计 0.6g）12-22达那唑发热，激素联合丙球冲击发热，激素联合丙球冲击 20g ivgtt 治疗（治疗（ 3天），天），头孢美唑、拜复乐抗感染，头孢美唑、拜复乐抗感染，隔天排黑便，禁食，激素加量至隔天排黑便，禁食，激素加量至 240mg qd（连续（连续 5天），天），达那唑 0.1g tid、 MMF 750mg bid 激素 80mg qd（ 12天）天） 60（ 2w） 40（ 1天天）因肝功损害停用达那唑因肝功损害停用达那唑血小板减少原因考虑：SLE相关性？骨髓纤维化？放化疗相关性？肿瘤相关性？体温：发热，激素联合丙球冲击发热，激素联合丙球冲击 20g ivgtt 治疗（治疗（ 3天），天），头孢美唑、拜复乐抗感头孢美唑、拜复乐抗感 ,（ 2w）隔天禁食，激素加量至隔天禁食，激素加量至 240mg qd（连续（连续 5天），天），甲强龙甲强龙 20qd 、 HCQ 0.2g（ 12天）天）头孢美唑（头孢美唑（ 10天）天） 头孢地尼（头孢地尼（ 1天）天） 考虑 感染性？ 非感性性？27日 -31日禁食 病毒全套（ -），乙肝（ -）， HPV及其 DNA拷贝数（ -），核酸 E6、 E7检测（-）肝功能损害肝功能损害达那唑（达那唑（ 1w）达那唑、达那唑、 MMFTPO（累计（累计 16支）支）停达那唑，保肝停达那唑，保肝联苯双酯联苯双酯考虑药物相关性？药物相关性？自身免疫性肝病？自身免疫性肝病？病毒肝？病毒肝？肿瘤相关性？肿瘤相关性？粪粪OB输输 RBC 3u、格丹（格丹（ 1d）发热伴头痛发热伴头痛甲强龙甲强龙 20qd 、 HCQ 0.2g（ 12天）天）头孢美唑（头孢美唑（ 10天）天） 头孢地尼（头孢地尼（ 1天）天）12.14禁食，输红细胞禁食，输红细胞 2U，正肾，正肾 po，止血敏，奥曲肽，止血敏，奥曲肽 ivvp隔天甲强龙隔天甲强龙 40mg qd甲强龙加量至甲强龙加量至 80mg qd，CTX0.2g qod（累计（累计 0.6g）（后因白细）（后因白细胞下降停用）胞下降停用） 12-22达那唑达那唑 0.1bid（ 1天）天） 0.1 tid（ 5天）天）发热，激素联合丙球冲击发热，激素联合丙球冲击 20g ivgtt 治疗（治疗（ 3天），头孢美唑、拜复乐抗感染，天），头孢美唑、拜复乐抗感染，隔天禁食，激素加量至隔天禁食，激素加量至 240mg qd（连续（连续 5天），天），激素减量至激素减量至 80mg qd（ 12天）天） 60（ 2w） 40（ 1天）天）达那唑达那唑 0.1g tid、 MMF 750mg bid 输血小板输血小板 1u， 1月月 7日日 TPO（连续（连续 12天），天），qod（ 3次）次） 考虑 SLE相关性胃肠道血管炎？ 药物相关性？ 放射性肠炎？ 肿瘤相关性？ 痔疮？总结： 1、本例主要诊断为： 1、 SLE并 1）胃肠道血管炎； 2）免疫性全血细胞减少症。突出特点主要为： 1、宫颈癌 II2a期； 2、宫颈癌 II2a期放化疗史后； 通过 “大剂量激素 +丙球、输血小板 “后仍不见血小板上升趋势，考虑 “免疫破坏 +骨髓纤维化。 2、在治疗上本例没有应用 CsA主要因为其肝损害明显，治疗上主要以 “激素 +MMF+TPO、达那唑 ”为主，必要时可考虑使用美罗华等生物制剂治疗 血浆置换 骨髓移植 ，且病例预后并不容乐观。3、本例疑惑： 1、第一次发热原因为何？ 2、到后期为何肝酶急剧升高？ 3、出院前一天为何粪 OB（ +）阳性？ 4、血小板一整套抗体检查缺陷1、中国风湿医师协会风湿免疫科医师分会 .临床诊疗指南风湿病分册（试行版） ,2005.2、 George C Tsokos.Systemic Lupus Erythematosus:Mechanisms of Disease.N Eng1 J Med,2011,365:2110-2121.3、陈超，郭代红，曹秀堂，等 .住院患者使用利奈唑胺致相关性血小板减少症的危险因素分析 J.中国药物警戒 ,2012,9(2):71-76.4、刘栩 ;栗占国 ;糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮合并血小板减少的临床研究A;全国自身免疫性疾病专题研讨会暨第十一次全国风湿病学学术年会论文汇编 C;2006年5、栗占国 罗刚 ;系统性红斑狼疮用药要规范 N;健康报 ;2006年参考文献：参考文献： 6、刘栩 ;穆荣 ;糖皮质激素对系统性红斑狼疮合并血小板减少的治疗作用A;第十届全国风湿病学学术会议论文集 C;2005年 7、李明 ,胡海蓉 ,冯玉明 ,袁美茹 ,李舸 ,李明霞 . 血浆置换联合 DNA免疫吸附血液灌流治疗难治性系统性红斑狼疮 J. 中国危重病急救医学 . 2005(12) 8、 Luis M. Vil,Mara J. Molina,Angel M. Mayor,Jos J. Cruz,Eddy Ros-Olivares,Zilka Ros. Association of serum MIP-1, MIP-1, and RANTES with clinical manifestations, dise