常见心电图的诊断[]（精品）

常见心电图的诊断科尔沁区第一人民医院功能科sunmin一、 心电发生原理与心电向量概念n 1、心电图产生原理n 心电图是心脏激动的电学活动的纪录n 2、心电向量概念n 每个心肌细胞激动时都可产生一个小电偶向量。几个心电偶向量可以综合成一个电偶向量称为综合心电向量。心电图就是平面心电向量环在导联轴上的投影。心电图成份的组成及各波段的测量二、临床心电向量图与心电图n 1、心电向量图与心电图的组成与命名。n P波：反映心房除极过程n P-R间期 :自心房开始除极至心室开始除极。正常范围为0.12 - 0.20 sn QRS波群振幅最大，反映心室除极全过程。时间在 0.06 - 0.10 s的范围内。n ST段反映心室缓慢复极。 ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。n T波反映心室快速复极。除在 aVR导联为倒置外，余在 R波高于 0.5 mV时均应直立 n Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。2、导联体系：肢体导联与胸导联。n （ 1）肢体导联：包括双极肢体导联 、 、 及加压肢体导联 aVR、 aVL、 aVF。红色（ R）端接右上肢电极；黄色（ L）端接左上肢电极；绿色（ F）端接左下肢电极；黑色（ RF）端接右下肢电极。n （ 2）胸前导联：属单电极导联。其电极具体安放的部位及其主要作用见表。导联 正极位置 负 极位置 主要作用常规导联V1 胸骨右 缘 第 4肋 间 无干 电 极 反映右心室改 变V2 胸骨左 缘 第 4肋 间 无干 电 极 反映右心室改 变V3 V2与 V4连 接 线 的中点 无干 电 极 反映左右心室移行变 化V4 左 锁 骨中 线 与第 5肋 间 相交 处无干 电 极 反映左右心室移行变 化V5 左腋前 线 V4水平 处 无干 电 极 反映左心室改 变V6 左腋中 线 V4水平 处 无干 电 极 反映左心室改 变V7 左腋后 线 V4水平 处 无干 电 极 反映左心室壁改 变选用导联V8 左肩胛骨 线 V4水平 处 无干 电 极 诊 断后壁心肌梗死V9 左脊旁 线 V4水平 处 无干 电 极 诊 断后壁心肌梗死V3R-V5R右胸部与 V3-V5对 称 处 无干 电 极 诊 断右心病 变三、心电图快速阅读的内容1、心律：（ 1）基本心律：分析心电图的首要步骤，是确定该图的基本心律。为达此目的，首先要观察有无 P波、 P波的形态和规律性以及与 QRS波群的关系，从而确定主导心律是窦性心律还是异位心律。（ 2）附加心律：在规整的基本心律中，可以出现提早发生的搏动，如早搏、并行心律，延迟发生的搏动如逸搏。（ 3）有无传导障碍：包括不同部位、不同程度的传导阻滞和传导途径异常（预激）。2、心率：测量 P-P或 R-R间隔格数，再以此去除 1500，即为每分钟心率。四、几种常见疾病的典型心电图特征n （一）窦性心律与窦性心律失常n （ 1） 窦性心律的心电图特征： 有一系列规律出现的 P波，且 P波形态表明激动来自窦房结（即 P 波在） 导联直立， aVR导联倒置； P-R间期 0.12s； 正常窦性心律的频率一般规定为 60-100次 /min。同一导联中 P-P间期差值应小于 0.16s ；n （ 2） 窦性心动过速： 窦性心律的频率在成人超过 100次 /min P-R、 QRS及 Q-T时限都相应缩短； 有时可伴有继发性 S-T段轻度压低和 T波振幅偏低。n （ 3） 窦性心律不齐： 窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上 P-P间期差异大于 0.16s或 0.12s； 窦性心律不齐常与窦性心动过缓存在。（ 1） 窦性心律的心电图特征： 有一系列规律出现的 P波，且 P波形态表明激动来自窦房结（即 P 波在） 导联直立， aVR导联倒置；窦性心动过缓： 窦性心律的频率低于 60次/min； 窦性心动过缓低于 40次 /min者少见.窦性心动过速： 窦性心律的频率在成人超过 100次/min 可伴有继发性 S-T段压低和 T波振幅低。窦性心律失常处理n 窦性心律失常的治疗一般无需特殊处理，主要针对原发疾病治疗。药物作用所致者，宜停药或减量。严重的窦性心动过缓或长时间的窦性心动停搏，应给予阿托品、麻黄碱等药物治疗。如为慢性，特别是有昏厥或阿 -斯综合症，经过药物治疗无效者，应考虑安装心脏起搏器。（二）过早搏动（房性、室性、房室交界性）。n （ 1） 房性期前收缩：期前出现的异位 P波，形态与窦性者不同； P-R间期常 0.12 s；为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性 P波之间的间距小于正常 P-P间距的 2倍。（ 2） 交界性期前收缩：期前出现的 QRS-T波，其前无 P波， QRS-T形态与窦性下传者基本相同；可出现逆行 P波（ II、 III、 aVF导联倒置， aVR直立），可发生于 QRS波群之前（ P-R间期 0.12 T波方向多与 QRS主波方向相反；多为完全性代偿间歇。（ 1） 房性期前收缩：期前出现的异位 P波，形态与窦性者不同； P-R间期常 0.12 s；为不完全性代偿间歇，频发性房性期前收缩心室差异性传导室性期前收缩：期前出现的 QRS-T波前无 P波或相关的 P波；期前出现的 QRS形态宽大畸形，时限常 0.12 s,T波方向多与QRS主波方向相反；多为完全性代偿间歇。频发性多源性室性期前收缩形成短阵二联律期前收缩处理n 频繁的期前收缩会使心搏出量显著减少，产生心悸、头晕等症状。偶发的单源性者无重要意义，一般多在运动后减少或消失。如果室性期前收缩在运动后出现或增多、或呈多元性或连续成对或成串，常提示有器质性心脏病。一般期前收缩大多数病例无需特殊处理。如有明显症状可给予药物治疗。（三）异位性心动过速。n （ 1） 阵发性室上性心动过速：该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般在 160 250 次 /分，节律快而规则； QRS波群形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽 QRS波。n （ 2） 室性心动过速：频率多在 130-180 次 /分，大于 180次 /分少见。节律可稍不齐； QRS波群宽大畸形，时限常 0.12 s； P波与 QRS波群无固定关系（房室分离）；偶尔心房激动夺获心室或发生心室融合波。n （ 3）非阵发性心动过速：可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。此类心动过速多有渐起渐止的特点。频率比逸波心率快，比阵发性心动过速慢。交界性心律频率多为 70 130 次 /分，室性心律频率多在 60 110次 /分。易发生干扰性房室脱节、心室夺获或出现融合波。n （ 4）扭转型室性心动过速：发作时可见一系列增宽变形的 QRS波群以每 3 10个心搏围绕着基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。阵发性室上性心动过速：该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般在 160 250 次 /分，节律快而规则； QRS波群形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽 QRS波。（四）扑动与颤动n （ 1）心房扑动与颤动n 心房扑动时，正常 P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（ F波），在 II、 III、 aVF导联比较清晰。 F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多在 250 350次 /分，大多不能下传，而以固定房室比例（ 2:1或 4:1）下传，故心室律规则。 QRS波群多不增宽。n 心房颤动时，正常 P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（ f波），通常以 V1导联最明显； f波频率为 350 600次 /分；心室律绝对不规则， QRS波群一般不增宽，伴室内差异性传导时除外。n 心房扑动和纤颤时，如病因可控制，应针对原发疾病治疗。 心房颤动时，正常 P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（ f波），通常以 V1导联最明显； f波频率为 350 600次 /分；心室律绝对不规则， QRS波群一般不增宽，伴室内差异性传导时除外（五）心室扑动与颤动。 n 心室扑动时，无正常 QRS-T波，代之连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达 150 250次 /分。n 心室颤动时， QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不均齐的低小波，频率 250 500次/分。心室扑动时，无正常 QRS-T波，代之连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达 150 250次 /分。（六）传导异常与心律失常n 1）房室传导沮滞（ 度、 度、 度）n 一度房室传导阻滞（ I AVB）：心电图表现为 P-R间期延长。在成人 P-R 0.20 s（老年人 0.22 s）n 二度房室传导阻滞（ II AVB）：心电图表现为部分 P波后QRS波脱漏，分为两型： j 二度 I型房室传导阻滞（又称Morbiz I型）：表现为 P波规律出现， P-R间期逐渐延长，直到 P波后脱漏一个 QRS波群，漏波后传导阻滞得到一定恢复， P-R间期趋于缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始。 k 二度 II型房室传导阻滞（又称 Morbiz II型）： P-R间期恒定（正常或延长），部分 P波后无 QRS波群。n 三度房室传导阻滞（ III AVB）：又称完全性房室传导阻滞， P波与 QRS波群毫无关系，房率快于室率。二度 I型房室传导阻滞： P-R间期逐渐延长，直到 P波后脱漏一个 QRS波群，二度 II型房室传导阻滞 :P-R间期恒定（正常或延长），部分 P波后无 QRS波群。（七）束支与分支传导阻滞n 右束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞时， QRS波群时限 0.12 s； V1或 V2导联 QRS呈 rsR或 M形， I、 V5、 V6导联 S波增宽而有切迹，其时限 0.04 s； aVR导联呈 QR型，其 R波宽而有切迹； V1导联 R峰时间 0.05 s； V1、 V2导联ST段轻度压低， T波倒置， I、 V5、 V6导联 T波方向一般与终末 S波方向相反，仍为直立。不完全性右束支传导阻滞时， QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似