DRGS评价与ICD编码

DRGS评价和 ICD编码所涉及的病历质量问题伍 姗 姗 DRGS的概念和用途 病历首页中常出现的问题 主要诊断的规范性 手术操作名称的规范性 疾病诊断相关分 类法 （ Diagnosis Related Groups， DRGs） 它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用 ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑 年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs的概念DRGs 的用途1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系，DRGs-PPS（ Prospective Payment System）为 “ 按疾病诊断相关分 类 预付费制 ” ，即对各 DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。l 2. 也可用于综合医院技术能力全面性测评l DRGs包含 25个 “ 主要疾病分 类 （ MDC） ” ，不同的 MDC反映了不同的医学 专业 ；l 综 合医院的基本 职 能涵盖 20个 MDC；l 如果某医院在某个 MDC上没有病例， 认为 出 现 “ 缺失专业 ” ；l 构建每一个 MDC的 “ 能力指数 ” 。如果某医院某 MDC的能力指数在所有医院排名的后 5位， 认为 出 现 “ 低分专业 ” ；l 如果某医院没有 专业 缺失，各 MDC的能力指数没有出现 “ 低分 ” 的情况， 认为该综 合医院技 术 力量 较为全面。反映基本职能的20类疾病7DRG分类流程规范住院病案首页填报工作病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题： 病人的基本情况：或称为病人的基本信病人的基本情况：或称为病人的基本信息。息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操作。 重要的统计和管理信息：主要为财务数重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项漏项缺项缺项填写不准填写不准确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科医师签名、科室及亚科代码室及亚科代码漏项、缺项、漏项、缺项、填写不准确填写不准确其它管理项目其它管理项目漏填、不准确漏填、不准确等等首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据库首页数据库数据信息上报编编 码码患者基本信息患者基本信息 统计管理信息统计管理信息诊断诊断 手术操作手术操作填报病案首页涉及的部门人员填报病案首页涉及的部门人员 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等 编码员： ICD-10临床版、 ICD-9临床版 计算机程序：开发商、信息中心主要诊断及主要手术、操作主要诊断及主要手术、操作 选择选择其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作 填全填全对于医师的要求：对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解理解 丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历（ 疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是 DRGs分组的主分组的主要依据要依据 ）病案首页主要诊疗项目病案首页主要诊疗项目 诊断：诊断： 1、主要诊断、主要诊断2、其它诊断、其它诊断3、医院感染、医院感染4、病理诊断、病理诊断 手术、操作：手术、操作：1、主要手术、操作、主要手术、操作2、其它手术、操作、其它手术、操作病案首页其它诊疗项目病案首页其它诊疗项目 病案首页使用 离院方式 ：医嘱 离院 、 医嘱转院 、 医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院 、非 医嘱 离院、死亡、其他 手术、操作方面： 手术、操作日期 ； 手术、操作医师 ； 麻醉方式 ； 切口愈合等级 ； 麻醉医师 出院诊断的概念出院诊断 ： 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 主要诊断选择原则主要诊断选择原则1、主要诊断的概念 主要诊断 概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是：、主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多 2住院时间最长 3主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病 ,损伤 ,中毒 ,体征 ,症状 ,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术 -胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术 -先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则 2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。况仍然做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码 Z53）主要诊断选择原则9、当症状、体征和不确定情况有相关的明、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，确诊断时， ICD-10临床版临床版 18章中的症状、章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿 -慢性膜性肾小球肾炎发热 -红斑狼疮主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当 2个或个或 2个个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照做为主要诊断。（参照 2） 举例：先天性二尖瓣裂 、 先天性主动脉瓣脱垂同在 Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和、和 /或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的 2个或个或 2个以个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照为主要诊断。（参照 2）举例：举例：诊断：诊断： 操作：操作：充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断选择原则12、极少情况下，会有、极少情况下，会有 2个或个或 2个以上对比个以上对比的疾病诊