持续性肾脏替代治疗的原理、操作

Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) 持续性肾脏替代治疗的持续性肾脏替代治疗的原理、操作原理、操作重重 症医学科症医学科 颜廷爽颜廷爽患者女， 47岁，以 ”双下肢浮肿半月，无尿 2天，气短10小时 ”之主诉入院。查体：端坐位，呼吸急促，双肺可闻及广泛湿罗音，双下肢凹陷性水肿。患者入院查肾功为： BUN 43 mmol/L, Cr 1200ummol/L,K 5.1 mmol/L。入院诊断为：急性左心衰 肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血，该患者对利尿剂治疗效果差，传统扩血管药物降血压不佳。患者危重，不宜搬动至透析室治疗。怎么办？！给予患者床旁持续肾脏替代治疗（ continuous renal replacement therapy） ,患者肾功逐渐好转， BUN:17 mmol/L,Cr 293ummol/L,K 3.8 mmol/L,气短好转，可平躺，超滤液体 6Kg。需要明确几个概念需要明确几个概念何谓血液净化？何谓血液净化？把患者的血液引出身体外并通过一种把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液，达到治疗疾病的目的。 有哪些血液净化的模式？有哪些血液净化的模式？n 血液透析血液透析 (hemodialysis， HD)n 血液滤过血液滤过 (hemofiltration, HF)n 血液透析滤过血液透析滤过 (hemodiafiltration, HDF)n 免疫吸附免疫吸附 (immunosorption )n 血浆置换血浆置换 (plasma exchange)n 腹膜透析与结肠透析腹膜透析与结肠透析n 持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗 （ continuous renal replacement therapy, CRRT）n 血液灌流血液灌流 (hemoperfusion, HP)CRRT的定义的定义（ continue rinal replacment treatment）n 持续的血液净化持续的血液净化 治疗时间治疗时间 (24hr)n 缓慢的血液净化缓慢的血液净化n 尽可能地模仿肾脏清除功能尽可能地模仿肾脏清除功能n 随着血液净化技术的发展，随着血液净化技术的发展， CRRT已不限已不限于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展到到 MODS、 SIRS、暴发性肝功能衰竭、重、暴发性肝功能衰竭、重症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救治疗。治疗。间断性血液透析间断性血液透析(Intermittent hemodialysis,IHD)n 间断性血液透析（间断性血液透析（ IHD） :血流量大，作血流量大，作用时间短（数小时）用时间短（数小时） ,主要清除血中小主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物分子溶质及电解质、可透性药物和毒物。需有透析液系统，应用血液透析机。需有透析液系统，应用血液透析机。IHD对血流动力学影响对血流动力学影响水分迅速减少 组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降 血压不平稳或诱发肺水肿生理代偿机制 加重或诱发心衰血 /膜反应 SIRS IHD 与与 CRRT的区别的区别n 需要水处理系统，无法需要水处理系统，无法在床边治疗，而在床边治疗，而 ARF 多发生在多发生在 ICU ，手术，手术室或其他重症科室室或其他重症科室 ,患者患者病情危重不便搬动病情危重不便搬动n 病人血容量和溶质浓度病人血容量和溶质浓度波动很大波动很大n 不能有效模拟肾脏功能不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，特别是重吸收功能 ,清清除毒素以中小分子为主除毒素以中小分子为主n是缓慢连续排除水是缓慢连续排除水分，溶质分，溶质 ,更符合人体更符合人体的生理状态的生理状态n能较好的维护血液能较好的维护血液动力学稳定，容量波动力学稳定，容量波动小动小 ,更好维持液体平更好维持液体平衡衡n溶质清除率高溶质清除率高n有利于营养改善有利于营养改善n能清除细胞因子及能清除细胞因子及炎症因子炎症因子n改善危重病症及改善危重病症及 ARF 患者的愈后患者的愈后CRRTIHDCRRT的适用范围的适用范围l 肾科：肾科： 各种原因引起的急性肾衰各种原因引起的急性肾衰 肾病性水肿肾移植手术后肾病性水肿肾移植手术后l 非肾科：非肾科：n 心内科：心源性水肿，心内科：心源性水肿， ARDS，急性肺水肿，急性肺水肿 及时、有效、平稳及时、有效、平稳n 消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶清除血中胰蛋白酶n 烧伤科：休克、需大量输液、败血症烧伤科：休克、需大量输液、败血症 清除炎症因子清除炎症因子n 部分药物、食物中毒部分药物、食物中毒l ICUn 急性创伤、大手术后急性创伤、大手术后 大量静脉用药，维持血液动力学平稳大量静脉用药，维持血液动力学平稳n 多脏器衰竭、感染中毒性休克多脏器衰竭、感染中毒性休克 清除炎症因子清除炎症因子n 除除 缓慢性连续性超滤（缓慢性连续性超滤（ SCUF）外，有些治疗模）外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。n 置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似。外液成份相似。置换液与透析液置换液与透析液n CRRT的原理、治疗模式和特点的原理、治疗模式和特点n 操作事项操作事项n CRRT的护理的护理内容CRRT 血流模式血流模式1、动脉、动脉 -静脉模式（静脉模式（ AV模式）模式） :n 病人的动静脉压力推进血液流经循环病人的动静脉压力推进血液流经循环系统，系统， 没有没有 利用利用 血泵血泵 。2、静脉、静脉 -静脉模式（静脉模式（ VV模式）模式） :n 这种循环需要这种循环需要 血泵血泵 在滤器前，让血液在滤器前，让血液从滤器流回。从滤器流回。血管通路颈内静脉锁骨下 V股静脉CRRT治疗模式治疗模式SCUF 缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤CVVH(F) 连续性静脉连续性静脉 -静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHD 连续性静脉连续性静脉 -静脉血液透析静脉血液透析CVVHDF 连续性静脉连续性静脉 -静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过HV-CVVH 高容量连续性静脉高容量连续性静脉 -静脉血液滤过静脉血液滤过HP 血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换 / 血浆分离血浆分离CRRT的原理的原理CRRT的核心部件滤器的核心部件滤器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动 。CRRT的原理的原理 弥散弥散 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。运，称此现象为弥散。有效清除低分子，包括 BUN ,Cr ,电解质溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度梯度差的影响。梯度差的影响。有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素Pressure PressurePressureCRRT的原理的原理 对流对流弥散对流吸附500 5000 50000原理与机制CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。CRRT各种治疗模式清除溶质原理各种治疗模式清除溶质原理H2OFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-flux high-flux high-fluxCVVHD CVVH CVVHDFCRRT仪器的泵仪器的泵CVVH治疗模式治疗模式(连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过 )CVVH治疗模式治疗模式有效的原理 对流 需要大量的置换液前稀释前稀释超滤血液流入“动脉 ” 侧面血液流出“静脉 ” 侧面置换液体l前稀释 : 置换液体是在滤器之前输入l 没有血浓缩l 滤过效率较后稀释 减低 清除效率高，置换液用量少。 容易凝血。 超滤