急诊静脉通路建立与维护资料

急诊静脉通路建立与维护仁慈医院急诊科 苏良宝2016-02-02急诊抢救时建立静脉通路概括为 “16个部位穿刺建立静脉通路的要求 ”：迅速建立可靠有效的静脉通路：是创伤急救的基本技术，只能做一个部位的大静脉穿刺不能满足严重和复杂病情下患者的抢救，只有对多部位不同手法的穿刺置管技术均要全面掌握，以适应特殊条件下病人的急救需要。所谓 16部位是指： 1.双侧的大隐静脉 ； 2.双侧的 股 静脉 ； 3.双侧的头静脉 ； 4.双则的贵要静脉 ； 5.双侧的锁骨下静脉下入路 ； 6.双侧的锁骨下静脉上入路 ； 7.双侧的 颈 外静脉 ； 8.双侧的颈内静脉 ； 共 16个部位。应据伤员伤情决定了可选择的部位、抢救时操作者可选择的位置、抢救的特殊要求等选择上述恰当部位，建立静脉通路。前言LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET, CONSECTETUR ADIPISICING ELIT常见静脉分布1 非中心静脉穿刺置管方法2中心静脉穿刺方法3 导管的种类及性能4对穿刺为动脉或静脉血管的判定5 中心静脉通路其它临床意义6静脉通路的维护目录非中心静脉 （周围静脉） 穿刺置管方法1非中心静脉穿刺置管方法：! 1)头静脉：可在前臂外侧见到，亦可插入导管，特点为：头静! 脉在汇入锁骨下静脉之前有一个静脉瓣，导管不易插过它而! 到达中心静脉部位；! (2)贵要静脉：既可导入短的静脉导管，亦可导入长的导管到达! 中心静脉，贵耍静脉的特点是无静脉瓣 ；非中心静脉穿刺置管方法：! (3)颈外静脉：从耳后下降下胸锁乳突肌交叉后于锁骨后，乳突! 肌后进入静内静脉。其位簧表浅，易于显露。小静脉针穿刺后! 不易固定；由于有静脉瓣不易导入长的导管；留置套管针较好! ，但一定要固定牢靠。! (4)大隐静脉：解剖位置固定，变异少，在踝关节的前缘。穿刺! 入该静脉后，放入套管后固定可靠。从输液速度上比较，外周! 的小静脉套管针并不比中心静脉差，甚至优于一些导管只是! 存在不能监测中心静脉压、不利于长时间保留的缺点。常用静! 脉通路及导管的特点比较。中心静脉穿刺方法：2中心静脉穿刺方法：! (1)、颈内静脉穿刺法：临床上常从此部位穿刺导入临时起搏器进行心脏起搏：单、双腔中心静脉导管作静脉通路； SwanGanz （气囊漂浮导管） 导管行血流动力学监测。穿刺点：在以锁骨为底、胸锁乳突肌内侧头为内侧边、胸锁乳突肌外侧头为外侧边所围成的动脉三角为顶点进针与皮肤呈 30 50度角朝向同侧髂前上棘或乳头方向试穿刺，一般进入 4cm左右如轻盈回抽见暗红色同血，拔除注射器后穿刺针回血为非喷射性，即表示进入颈内静脉。可先由穿刺点朝向同侧髂前上棘进针，如末穿入血管，再朝向同侧乳头方向进针。如果均不成功，需检查体位，重新确定正确的穿刺部位再操作。! (2)、锁骨下静脉下入路穿刺方法：在大静脉穿刺部位选择上，锁骨下静脉有解剖变异少、易于显露和护理、对病人限制少、使用时间可长可短、立位或卧位携带均可等优点。穿刺方法：锁骨内三分之一交点入路法：于锁骨内 l 3与中 1 3交点处，朝向胸骨上凹进针 4-5cm刺入血管。此处进针角度较大，在 30 45度，成功率亦较高，但须经锁骨下穿过，难免刺激骨膜引起疼痛，锁骨与第 l肋骨之间隙常挤压导管造成管路不畅，甚至不通；不能置入粗的透析导管，多用于置入单、双腔中心静脉导管。锁骨外三分之一交点入路法：于锁骨外 1 3与内 2 3交点处，朝向胸骨上凹进针 4 5cm刺入血管。此处进针角度为 20 30度，即可成功，成功率稍低。肩关节会限制理想的进针方向和角度，体位要求高。尤其在躁动病人使用本方法，极不安全，易出现气胸。中心静脉穿刺方法： LOREM(3)、锁骨下静脉上入路穿刺方法：多用于置入单、般胶中心静脉通路、临时起搏器、 SwanGanz 导管；透析导管等。锁骨下静脉上入路内 1 3点穿刺法：穿刺部位为锁骨上缘，于锁骨内 1 3与中 l 3交界处、锁骨后 3cm处、与矢状面呈 45度，在额状面进针 3 5cm，可穿刺入锁骨下静脉，如果未成功，可退针，调整稍向后的方向进针，此方法在颈部肥胖，软组织解剖不易触清楚时，以锁骨为解剖标志。锁骨下静脉上入路胸锁乳突肌后缘穿刺法：穿刺部位为锁骨上缘，胸锁乳突肌外侧头的外缘后 1 2cm处，进针方向与中线呈 45度，向身体前方，朝向胸骨角的中央进针 3 4cm，即可穿入锁骨下静脉。不成功退针，然后逐步向后倾斜进针，找到该静脉。此方法在消瘦病人，颈部肌肉解剖清楚者多用。锁骨下静脉上入路穿刺方法进针区域内的血管比邻近，还有气管，胸腔和肺等组织，故该方法要求解剖要准确，否则，副损伤的风险要大。该处损伤动脉，止血较其它部位要困难，要注意血肿引起压迫气管导致病人窒息。锁骨下静脉上入路穿刺时在选择哪一侧上稍有不同：左侧偏内会损伤胸导管，导致乳糜外漏。右侧则无此风险。左侧颈内静脉与左侧锁骨下静脉的下入路穿刺时，由于操作不熟练，反复操作，均有可能损伤胸导管。但该侧并非不能穿刺，在其它部位不能使用时，应该选用。在操作中注意提高一次成功率，减少反复穿刺的次数，是可以减少甚至避免胸导管的损伤的。中心静脉穿刺方法：! (4)、斜位或坐位锁骨下静脉的上下入路穿刺法：对于一些特殊的濒危病人，如严重的心包填塞，需要检测中心静脉压；常常出现患者不能平卧或斜卧而只能而耐受坐位的情况。笔者采用斜卧位 (大于 45度角 )或坐位进行了 28例次锁骨下静脉穿刺置管，均成功，无一例出现并发症。对于建立中心静脉为目标的病人采用斜位或坐位的锁骨下静脉 “三中点法 ”穿测暨管，即病人斜卧或坐位依靠在摇起的靠背上，操作者立于病人前面进行锁骨下入路穿刺；或在病人背后进行锁骨下静脉的上入路穿刺，方法同上述。! (5)、股静脉穿刺法：在上述部位不宜选用时，股静脉穿刺法也可选择。穿刺部位：在股动脉搏动内 10cm，腹股沟韧带下 3 4cm处。与水平面呈 20 45度，方向沿股静脉的走行方向，即针具的垂直投影在股静脉走行上；进针 3 5cm即可进入股静脉插入导管 35cm左右即达到右房位置。股静脉穿刺方法的注意点有：穿入股静脉的位置不能高于腹股沟韧带，以免发生腹腔内、腹膜后出血，难以控制。中心静脉穿刺方法：LOREM股静脉与股动脉的确定：依靠触摸搏动的方法确定股动脉的位置，只适用于那些有心跳且血压不太低、心率不要太快病人。但对于室颤、心动过速、心跳停止的病人这种方法就不可靠了，可用下面的方法：股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧 1 0cm左右，假若穿刺到两条血管时其相距大于 1 0cm，内侧即为股静脉；两条血管血液颜色，颜色暗者为股静脉；若两处的颜色、位置情况均有差异，则判断更准确。这种带有盲穿特点的方法在心肺复苏时是非常重要和有效的。导管的种类及性能 ：3导管的种类及性能! 中心静脉的优点：建立快捷、简单、实效、可靠。一定程度代表了创伤抢救的水平；中心 静脉 可以监测中心静脉压力指导液体治疗；中心静脉给药对心肺复苏效果有积极影响。可选用不同品牌的产品。产品的进步是中心静脉穿刺普及的关键因素。因此，对于导管性能的认识和比较也很重要，国内外产品的质量均可以满足临床需要，有些国内产晶甚至比进口产品还在好。对穿刺为动脉或静脉血管的判定：4对穿刺为动脉或静脉血管的判定：! 穿刺过程中正确地判断动、静脉是十分关键的。对于血压正常的病人，穿刺后可以血的颜色、回血状态、搏动感等进行分析，一般不难。但对于复苏病人，在穿刺时病人无血压，经过一段抢救之后，血压回升，动、静脉的特点自然会表现出来；可仍然有一些病人在自始至终的复苏过程中不会有自主循环的恢复，此时的深静脉穿刺的判断就较为困难，但这个问题又是重要的，因为此时该静脉常常是复苏时血管活性药物的给药途径。如果为静脉，药物经过血液循环到达心脏的时间与药物经动脉系统再到静脉系统最后到达心脏的时间间隔是不一样的，这直接影响用药间隔和药物浓度。此时判定的方法为：复苏者连续的胸外心脏按压，如果从穿刺导管内见有回血，此为动脉：如果按压期间导管内无血液回流，则为静脉。为了更准确地判断清楚血管的性质，此时标准的胸外按压是关键的。当一侧有损伤时，保留健侧做为代偿，而不宣冒风险损害健侧，使双侧处于病理状态难免随后要进行双侧胸腔处置。深静脉穿刺的并发症与原发伤合并一侧可以在处置该侧时一并解除。优选择有血或，和气胸一则。中心静脉通路 其他 临床意义：5中心静脉穿刺在左右侧方向上的选择原则与四肢不同：! 在四肢建立静脉通路的原则是避开受伤的肢体，而中心静脉通路则不同，中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点外对于有胸部外伤或其它情况时应 酌情考虑 选择 。中心静脉通路其它临床意义：! (1)中心静脉压力监测：中心静脉压力在一定程度可以间接代表血溶量变化，尤其在正确应用压力一容量曲线的时候更有意义；! (2)改良氧利用率监测：对于中心静脉导管可以采取血液做中心静脉血气计算，使改良氧利用率进行氧代谢的监测，使急诊复苏患者在不插入心脏漂浮导管的时候就可以进行定程度的氧代谢监测，改进了抢救效果。静脉通路的维护：6静脉通路的维护! 1.良好的固定和管路的连接；! 2.关于输液速度，在治疗的开始前，放开静脉通道的医嘱包括具体的输液速度，护士对输液速度严密掌控； 避免在输液肢体测量血压；! 3.给急救药后加快输液或用 20毫升盐水快速推注， PICC要用 20ML生理盐水脉冲式或正压冲管，避免小于 10注射器推注药液；! 4.血管活性药