猝死指南 ppt课件

2006ACC/AHA/ESC 室性室性心律失常的诊疗和心源性猝心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南解读死的预防指南解读n ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。n 与 European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作。n 已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献。n 搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为 1990 2006。对于其他特殊内容还有扩展。组委会和证据复习组委会和证据复习n 由由 3个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广泛地域代表性的起草委员会泛地域代表性的起草委员会n 由由 3个学会委任个学会委任 7人审稿，人审稿， 18人专项内容审稿人专项内容审稿n 推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给予分级予分级n 分级采用指南通行的做法分级采用指南通行的做法指南的内容指南的内容n 是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n 包括的主要内容 流行病学 发生机制和基础疾病 临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗 急性心律失常的处理指南的内容指南的内容n 包括的主要内容（续） 与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病 心衰 遗传心律失常综合症：长 QT，短 QT， Brugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有 ICD，药物所致室速分类室速分类n 根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定血液动力学稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定n 根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向性室速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速室扑室扑室颤室颤n 根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 流行病学流行病学n 没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的静态的 PVC运动实验运动实验 PVC年龄小于年龄小于 30岁年龄大于岁年龄大于 30岁岁n 有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩器质性心脏病患者出现器质性心脏病患者出现 PVC与与 NSVT，会增加死亡危险，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标n ACS时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗心梗 24 48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和和 NSVT 心源性猝死心源性猝死n 心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：300,000 350,000 /年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降 猝猝死绝对数字降低死绝对数字降低n 时间依从性的危险时间依从性的危险临床事件后临床事件后 SCD危险与时间的关系不呈线性。危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后起始事件猝死经常发生在其后 6 18个月个月 n 年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 n 猝死的风险预测猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP高血压：高血压： LVH、 LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式病人的评估病人的评估病史与物理检查病史与物理检查非侵袭性的检查：非侵袭性的检查：n 静息心电图静息心电图n 运动试验运动试验 n 动态心电图动态心电图n 心电图技术及测量方法心电图技术及测量方法 美国美国 FDA只批准了只批准了 SAECG和和 TWA，阴性结果，阴性结果除外价值较高除外价值较高n 左室功能及影像学：心动超声、左室功能及影像学：心动超声、 MRI（特别是（特别是ARVC)、 CT、放射性核素、放射性核素、 冠状动脉造影术冠状动脉造影术 病人的评估病人的评估电生理检查电生理检查n 药物电生理试验已经基本不做药物电生理试验已经基本不做n 电生理检查在心肌病，电生理检查在心肌病， LQT, Brugada综合症，综合症，ARVC的作用没有得到证实的作用没有得到证实n 对流出道对流出道 VT与其他室速相同，用于消融的诊断和与其他室速相同，用于消融的诊断和指导指导n 左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥时推荐电生理检查时推荐电生理检查病人的评估病人的评估电生理检查电生理检查建议：建议： I类类1.陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速室性心律失常的诊断评价室性心律失常的诊断评价2.冠心病作为冠心病作为 VT消融的指导和疗效评价消融的指导和疗效评价3.冠心病宽冠心病宽 QRS心动过速的诊断评价心动过速的诊断评价IIa类类陈旧心肌梗死，有陈旧心肌梗死，有 NSVT且且 EF40%室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 n 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n 植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置n 消融消融 n 外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗n 一般处理原则：一般处理原则： 心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估估 药物治疗药物治疗n 抗心律失常药抗心律失常药 除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实随机临床试验证实 除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防室性心律失常和预防 SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗药物治疗n 其他药物其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常，可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长 QT的的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高病和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物抗心律失常药物n 阻滞剂阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD 安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石的基石抗心律失常药物抗心律失常药物n 胺碘酮：胺碘酮： 胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（ ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，患者的心源性猝死， SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。抗心律失常药物抗心律失常药物n 索他洛尔索他洛尔n有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用n致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中中 2-4%出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常 n没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n 胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n 胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔， Azimilide可以减少可以减少 ICD放电放电n 伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装 ICD 标准标准的患者，的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n 安装了安装了 ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁 ICD 电击的患者电击的患者 需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和 /或导管消融治疗或导管消融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗一线治疗 静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n 安装了安装了 ICD，阵发性或持续性伴快室率的房，阵发性或持续性伴快室率的房颤，颤， ICD 误放电的患者误放电的患者 -阻滞剂和阻滞剂和 /或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率效，可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置 n 植入性心脏复律除颤器植入性心脏复律除颤器 （ ICD） 已有若干指南涉及已有若干指南涉及 ICD的临床应用的临床应用 可使死亡率下降可使死亡率下降 23 55 包括一级预防和二级预防包括一级预防和二级预防 在设计和程序上不断更新改进在设计和程序上不断更新改进 存在房颤不适当放电，除颤风暴，感染，右室起搏存在房颤不适当放电，除颤风暴，感染，右室起搏使心衰加重等问题使心衰加重等问题n 自动化的体外除颤仪器自动化的体外除颤仪器 （ AED） FDA已经批准已经批准 OTCn 可穿式的自动除颤器可穿式的自动除颤器 FDA已批准使用已批准使用主要有关主要有关 ICD的临床试验的临床试验消融消融n 无器质性心脏病的室速较为成熟，但只占无器质性心脏病的室速较为成熟，但只占VT的一小部分的一小部分n 束支折返束支折返 VT，由于常伴有器质性心脏病，由于常伴有器质性心脏病，需要考虑其他辅助方法需要考虑其他辅助方法n 器质性心脏病的器质性心脏病的 VT可有多个折返途径。三可有多个折返途径。三维标测系统可改善长期成功率维标测系统可改善长期成功率n 新的技术在不断出现新的技术在不断出现消融消融 建议：建议： I 类类n SCD 风险低，持续性单形性室速为主，药物治风险低，持续性单形性室速为主，药物治疗无效，不能耐受或不愿意长期药物治疗的患疗无效，不能耐受或不愿意长期药物治疗的患者（证据水平：者（证据水平： C） n 束支折返性室速（证据水平：束支折返性室速（证据水平： C） n ICD 的辅助治疗，用于那些因持续性室速被多的辅助治疗，用于那些因持续性室速被多次电击，重新程控或改变药物治疗无效，或不次电击，重新程控或改变药物治疗无效，或不愿意长期服药的患者（证据水平：愿意长期服药的患者（证据水平： C） n 可用于预激综合症房颤，由于旁路快速传导导可用于预激综合症房颤，由于旁路快速传导导致室颤，心脏骤停的幸存者（证据水平：致室颤，心脏骤停的幸存者（证据水平： B） 外科治疗和血管重建外科治疗和血管重建n 外科治疗室性心律失常：外科治疗室性心律失常： 消融或手术切除心律失常起源病灶，主要来自较陈旧消融或手术切除心律失常起源病灶，主要来自较陈旧的文献，没有风险效益的评价的文献，没有风险效益的评价 心脏交感神经切除术，作为心脏交感神经切除术，作为 ICD或或 -阻滞剂的辅助治阻滞剂的辅助治疗，也可用于不能耐受疗，也可用于不能耐受 -阻滞剂的患者阻滞剂的患者 室壁瘤切除术室壁瘤切除术n 血管重建术血管重建术 :增加冠脉血流，减少了心肌缺血：增加冠脉血流，减少了心肌缺血： 陈旧心梗患者持续性单形室速不太可能受血管重建术陈旧心梗患者持续性单形室速不太可能受血管重建术的影响。的影响。 心肌血管重建治疗不太可能预防左室功能明显异常患心肌血管重建治疗不太可能预防左室功能明显异常患者再次出现心脏骤停，即使心律失常原因可能是一过性心者再次出现心脏骤停，即使心律失常原因可能是一过性心肌缺血肌缺血特殊心律失常发作时的处理特殊心律失常发作时的处理n 心跳骤停的处理心跳骤停的处理 (参见相关心肺复苏指南）参见相关心肺复苏指南） 心肺复苏心肺复苏 除颤（除颤（ AED的应用），一次最高电量的应用），一次最高电量 药物：肾上腺素。胺碘酮已经替代利多卡因药物：肾上腺素。胺碘酮已经替代利多卡因，但后者在，但后者在 ACS还可以使用。还可以使用。 -阻滞剂阻滞剂 注意通气，电解质，酸碱平衡，处理复苏后注意通气，电解质，酸碱平衡，处理复苏后相关问题，病因治疗相关问题，病因治疗 心动过缓的处理：在未纠正低血氧等情况前心动过缓的处理：在未纠正低血氧等情况前，临时起搏通常无效。药物应使用阿托品，临时起搏通常无效。药物应使用阿托品急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常n 积极的血运重建以及积极的血运重建以及 阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使 VF（出现在（出现在 ACS 发生发生 48 小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低n 应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少 ACS 的的 VF 发生率，但发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用采用n AMI 时使用时使用 阻滞剂可预防阻滞剂可预防 VF 的发生，对于适合的病的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。例，应鼓励使用。n 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致 VF，应积极，应积极纠正纠正n 最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究， AMI 后后 LVEF40% 并有并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂剂 eplerenone，可将，可将 SCD 的风险降低的风险降低 37%急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常n 无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速 /心室颤动：心室颤动： 标准的标准的 ACLS 方案开始实施方案开始实施 VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用通常使用胺碘酮加用 阻滞剂。阻滞剂。n 室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速： ACS 患者的室性自主心律或患者的室性自主心律或 NSVT（持续（持续短于短于 30 秒）是秒）是 将出现将出现 VF 的可靠标志的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。预防性使用抗心律失常药。 持续的、伴或不伴血液动力