省实行备案制管理医疗技术目录2015版在例医疗技术临床应用情况备案表.doc

省实行备案制管理医疗技术目录 2015版在例医疗技术临床应用情况备案表附件 2*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）在列医疗技术临床应用情况备案表 医疗技术名称泌尿外科三级内镜诊疗技术应用起始时间2011医疗机构名称*民生结石病医院等级一级二级三级甲等乙等类别专科医院批文相应诊疗科目泌尿外科应用科室外科是否通过本机构医学伦理审查是应用例次1000准予应用人员及职称和执业范围*，主任医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，副主任医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，执业医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，执业医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) 。设备、设施和其他辅助条件设备：钬激光碎石机，汽压弹道碎石机，德国 u-100 钕激光碎石机，输尿管硬镜，输尿管软镜，经皮肾镜，腹腔镜，前列腺电切镜，膀胱镜，小儿输尿管镜等，美国 ge 牌多层螺旋 ct，cr，彩超，全 自动生化仪等。设施：术前准备室，手术室，术后观察室及门诊手术室；辅助条件：斑马导丝，输尿管鞘，可剥鞘，显示器，摄像系统，麻醉机，医用加压泵，心电监护仪 ，简易呼吸器，高频手术器等；急救药物：阿拉明 ，盐酸肾上腺素，阿托品等。我医院承诺：按照国家卫生计生委和省卫生计生委下发的相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估符合所规定的条件，并保证严格按照相关技术管理规范要求开展临床应用。法定代表人或者主要负责人（签字）： 时间： 年 月 日 医疗机构（盖章）核发医疗机构执业许可证部门意见：时间： 盖章设区市卫生计生行政部门意见：时间： 盖章省卫生计生委意见：时间： 盖章备注：1.“医疗技术名称”请填写*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）中所列名称；2.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；3.“批文”是指相应卫生计生行政部门审批的文件名及文号，未经审批填“无 ”；4.“相应诊疗科目 ”请填写依据该项医疗技术管理规范要求所需，并已获卫生计生行政部门批准登记的诊疗科目；5.“是否通过本机构医学伦理审查”、“设备、设施和其他辅助条件”请对照相应技术管理规范要求，填写实际情况；6.准予应用人员请填写执业地点在本单位的人员；7.本表按*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）要求进行备案 ，各部门分别留存。#附件 2*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版 ）在列医疗技术临床应用情况备案表 医疗技术名称泌尿外科四级内镜诊疗技术应用起始时间2011医疗机构名称*民生结石病医院等级一级二级三级甲等乙等类别专科医院批文相应诊疗科目泌尿外科应用科室外科是否通过本机构医学伦理审查是应用例次1000准予应用人员及职称和执业范围*，主任医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，副主任医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，执业医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，执业医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) 。设备、设施和其他辅助条件设备：钬激光碎石机，汽压弹道碎石机，德国 u-100 钕激光碎石机，输尿管硬镜，输尿管软镜，经皮肾镜，腹腔镜，前列腺电切镜，膀胱镜，小儿输尿管镜等，美国 ge 牌多层螺旋 ct，cr，彩超，全 自动生化仪等。设施：术前准备室，手术室，术后观察室及门诊手术室；辅助条件：斑马导丝，输尿管鞘，可剥鞘，显示器 ，摄像系统，麻醉机，医用加压泵，心电监护仪，简易呼吸器，高频手术器等；急救药物：阿拉明，盐酸肾上腺素，阿托品等 。我医院承诺：按照国家卫生计生委和省卫生计生委下发的相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估符合所规定的条件，并保证严格按照相关技术管理规范要求开展临床应用。法定代表人或者主要负责人（签字）： 时间： 年 月 日 医疗机构（盖章）核发医疗机构执业许可证部门意见：时间： 盖章设区市卫生计生行政部门意见：时间： 盖章省卫生计生委意见：时间： 盖章备注：1.“医疗技术名称”请填写*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）中所列名称；2.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；3.“批文”是指相应卫生计生行政部门审批的文件名及文号，未经审批填“无 ”；4.“相应诊疗科目 ”请填写依据该项医疗技术管理规范要求所需，并已获卫生计生行政部门批准登记的诊疗科目；5.“是否通过本机构医学伦理审查”、“设备、设施和其他辅助条件”请对照相应技术管理规范要求，填写实际情况；6.准予应用人员请填写执业地点在本单位的人员；7.本表按*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）要求进行备案 ，各部门分别留存。附件 2*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）在列医疗技术临床应用情况备案表 医疗技术名称普通外科三级内镜诊疗技术应用起始时间2011医疗机构名称*民生结石病医院等级一级二级三级甲等乙等类别专科医院批文相应诊疗科目外科应用科室外科是否通过本机构医学伦理审查是应用例次1000准予应用人员及职称和执业范围*，主任医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，副主任医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，执业医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，执业医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) 。设备、设施和其他辅助条件设备：钬激光碎石机，汽压弹道碎石机，德国 u-100 钕激光碎石机，输尿管硬镜，输尿管软镜，经皮肾镜，腹腔镜，前列腺电切镜，膀胱镜，小儿输尿管镜等 ，美国 ge 牌多层螺旋 ct， cr，彩超，全自动 生化仪等。设施：术前准备室，手术室，术后观察室及门诊手术室；辅助条件：斑马导丝，输尿管鞘，可剥鞘，显示器，摄像系统，麻醉机，医用加压泵，心电监护仪，简易呼吸器，高频手术器等；急救药物：阿拉明，盐酸肾上腺素，阿托品等。我医院承诺：按照国家卫生计生委和省卫生计生委下发的相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估符合所规定的条件，并保证严格按照相关技术管理规范要求开展临床应用。法定代表人或者主要负责人（签字）： 时间： 年 月 日 医疗机构（盖章）核发医疗机构执业许可证部门意见：时间： 盖章设区市卫生计生行政部门意见：时间： 盖章省卫生计生委意见：时间： 盖章备注：1.“医疗技术名称”请填写*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）中所列名称；2.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；3.“批文”是指相应卫生计生行政部门审批的文件名及文号，未经审批填“无”；4.“相应诊疗科目”请填写依据该项医疗技术管理规范要求所需，并已获卫生计生行政部门批准登记的诊疗科目；5.“是否通过本机构医学伦理审查”、“设备、设施和其他辅助条件”请对照相应技术管理规范要求，填写实际情况；6.准予应用人员请填写执业地点在本单位的人员；7.本表按*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）要求进行备案，各部门分别留存。附件 2*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）在列医疗技术临床应用情况备案表 医疗技术名称普通外科四级内镜诊疗技术应用起始时间2011医疗机构名称*民生结石病医院等级一级二级三级甲等乙等类别专科医院批文相应诊疗科目外科应用科室外科是否通过本机构医学伦理审查是应用例次1000准予应用人员及职称和执业范围*，主任医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，副主任医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，主治医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，执业医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) ；*，执业医师，外科(通过国家卫生部腔镜培训中心培训) 。设备、设施和其他辅助条件设备：钬激光碎石机，汽压弹道碎石机，德国 u-100 钕激光碎石机，输尿管硬镜，输尿管软镜，经皮肾镜，腹腔镜 ，前列腺电切镜，膀胱镜 ，小儿输尿管镜等，美国 ge 牌多层螺旋 ct， cr，彩超，全自动生化仪 等。设施：术前准备室 ，手术室，术后观察室及门诊手术室；辅助条件：斑马导丝，输尿管鞘，可剥鞘，显示器，摄像系统，麻醉机，医用加压泵 ，心电监护仪，简易呼吸器，高频手术器等；急救药物：阿拉明，盐酸肾上腺素，阿托品等。我医院承诺：按照国家卫生计生委和省卫生计生委下发的相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估符合所规定的条件，并保证严格按照相关技术管理规范要求开展临床应用。法定代表人或者主要负责人（签字）： 时间： 年 月 日 医疗机构（盖章）核发医疗机构执业许可证部门意见：时间： 盖章设区市卫生计生行政部门意见：时间： 盖章省卫生计生委意见：时间： 盖章备注：1.“医疗技术名称”请填写*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）中所列名称；2.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；3.“批文”是指相应卫生计生行政部门审批的文件名及文号，未经审批填“无”；4.“相应诊疗科目”请填写依据该项医疗技术管理规范要求所需，并已获卫生计生行政部门批准登记的诊疗科目；5.“是否通过本机构医学伦理审查”、“设备、设施和其他辅助条件”请对照相应技术管理规范要求，填写实际情况；6.准予应用人员请填写执业地点在本单位的人员；7.本表按*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）要求进行备案，各部门分别留存。附件 3*省实行备案制管理医疗技术目录（2015 版）在列医疗技术备案情况汇总表填报单位（公章）： 填报时间：2016 年5 月 11 日序号医疗机构名称核发执业许可证部门医疗技术名称批文*民生结石病医院*市卫生局泌尿外科三级内镜诊疗技术*民生结石病医院*市卫生局泌尿外科四级内镜诊疗技术*民生结石病医院