气胸病人的护理查房

一例气胸病人的护理（教学查房）淮安市第一人民医院食管外 I 许美玲一般资料姓名：王立运性别：男年龄： 57岁住院号： 201718378诊断：右侧多发肺大疱患者因 “ 右侧肺大泡 ” 于 2017-03-13 16： 00入院，入院时 T： 36.3C，P： 86次 /分， R： 18次 /分， BP： 132/88mmHg，神志清醒。跌倒 /坠床危险因素评分： 0分，压疮危险因素评分： 22分，深静脉血栓危险因素评分： 4分，导管滑脱危险因素评分： /分，自理能力评分： 100分， Glasgow评分： /分。遵医嘱予 II级护理，软食。并予增加抵抗力、活血化瘀等治疗。完善心电图、术前肺功能、彩超（心脏、肝胆胰脾）及各项血液检查。病史介绍做好术前准备，于 2017-03-16 14： 50在全麻胸腔镜下行 “ 右侧肺大疱切除术”16： 40回室，回室时神志清醒 T： 36.6C， P： 84次 /分， R： 21次 /分， BP：168/100mmHg. 予去枕平卧位，头偏向一侧，心电监护、脉氧监测，面罩吸氧 8L/min，术后带回镇痛泵，右侧上胸腔闭式引流管、右侧下胸腔闭式引流管，右颈静脉置管、导尿管各一根，均固定良好，在位通畅，予 I级护理，禁食。遵医嘱抗感染、补液等治疗。压疮危险因素评分： 14分，深静脉血栓危险因素评分： 12分，导管滑脱危险因素评分： 14分，自理能力评分： 10分。目前患者的情况目前患者生命体征平稳，右侧上胸腔闭式引流管在位通畅。遵医嘱予 II级护理，氧气吸入，普食。压疮危险因素评分： 15分，深静脉血栓危险因素评分：12分，导管滑脱危险因素评分： 3分，自理能力评分： 30分，疼痛评分为 0分。化验检查2017-03-14 尿常规：细菌计数 4239.2/UI （ 0-3000）血生化：甘油三脂 2.48mmol/L (0.20-1.70)y-谷氨酸转肽酶 55.0U/I (0-50)2017-03-21 血生化：甘油三脂 1.36mmol/L (0.20-1.70)y-谷氨酸转肽酶 73.0U/I (0-50)谷草转氨酶 75.0U/I（ 0-40）护理诊断2017-03-13 16:10 护理诊断 :焦虑 :与环境陌生及担心疾病的预后有关。 2017-03-15 09:00 护理诊断 :知识缺乏：缺乏手术配合相关知识。2017-03-16 16： 40 护理诊断：潜在生命体征改变：与手术创伤有关。护理诊断 :清理呼吸道低效：与术后咳痰无力、痰液粘稠有关。护理诊断 :引流管效能降低的可能：与引流管易扭曲受压有关。护理诊断 :排尿模式改变 -与留置导尿管有关。护理诊断 :自理能力下降（自理能力评分为 10分）：与术后身体置有胸管有关。护理诊断 :皮肤有完整性受损的可能（压疮评分 15分）：与手术后卧床、疼痛有关。护理诊断2017-03-16 16： 40 护理诊断 :疼痛 (疼痛评分为 2分 )：与置管、切口有关。 护理诊断 :潜在并发症：胸腔或肺部感染、下肢静脉血栓、导管相关性血流感染。护理诊 断2017-03-13 16:10 护理诊断 :焦虑 :与环境陌生及担心疾病的预后有关护理目标：患者能积极配合治疗与护理护理措施：1.热心接待病人，准备好床单元，将患者送至病床边，及时发放物品。2.评估病人的焦虑程度及担心的问题鼓励病人表达出来。 3.向病人介绍病区环境及床位医生负责护士，病区助理，护士长。4.向病人介绍疾病相关知识及同病室病友治愈情况，增强其战胜疾病的信心。5.告知患者及家属床头铃与紧急呼叫铃的使用方法。6.详细的指导病人完善各项辅助检查。护理评价： 2017-03-14 09:00 患者情绪稳定。护理诊断2017-03-15 09:00护理诊断 :知识缺乏：缺乏手术配合相关知识护理目标：患者能掌握手术相关知识，并能遵照执行。护理措施：1.用耐心，细致的语言向患者详细介绍手术的必要性及重要性。 2.告知患者及家属手术的时间，手术名称及麻醉方式，介绍手术后留置各种管道的目的及注意事项。3.给予心理护理，讲解手术的相关内容。 4.根据医嘱进行配血，药物过敏试验并正确填写结果。5.嘱患者术前 12小时禁食， 6小时禁饮，晚餐进食清淡易消化的饮食，如米粥、馒头等。6.指导患者练习床上大、小便及有效咳嗽、排痰的方法。7.协助患者修剪指（趾）甲，沐浴更衣，休息，防止感冒。护理评价： 2017-03-15 15:00 患者能掌握手术相关知识并遵照执行护理诊断2017-03-16 16： 40护理诊断：潜在生命体征改变：与手术创伤有关护理目标：患者术后生命体征能得到严密监测及处理。护理措施：1.遵医嘱予心电监护，脉氧持续监测，严密观察生命体征并及时记录。2.每小时巡视患者一次，密切观察患者病情变化，如有异常及时汇报医生，并做好记录。3.持续面罩吸氧，流量 8升 /分。4.鼓励患者深呼吸及有效咳痰。5.严密观察患者胸腔闭式引流管引流液的动态变化，并相应做好处理与记录。护理评价： 2017-03-17 08:00患者生命体征平稳护理诊断2017-03-16 16： 40 护理诊断 :清理呼吸道低效：与术后咳痰无力、痰液粘稠有关护理目标：患者能及时咳出呼吸道分泌物。护理措施：1.患者全麻清醒，生命体征平稳后，予以半卧位利于引流及呼吸。2.持续指脉氧监测，及时准确记录。3.协助患者深呼吸及有效咳嗽。4.每 12小时协助翻身拍背、咳嗽，每天定时使用振谈仪排痰。5.遵医嘱予以雾化吸入每日两次。护理评价： 2017-03-17 08： 00 患者能及时清理呼吸道分泌。护理诊断2017-03-16 16： 40 护理诊断 :引流管效能降低的可能：与引流管易扭曲受压有关护理目标：置管期间维持引流管正常效能。护理措施：1.妥善固定引流管，给予醒目标识，防止滑脱，向患者及家属说明留置引流管的目的及其重要性，并告知维护管道的基本方法及管道滑脱的应急处理。2.密切观察引流液的量、色、质，并做好记录。3.每 1-2小时挤捏引流管一次保持引流管通畅。4.每日更换引流瓶中液体，严格无菌操作。5.全麻清醒，生命体征平稳后，每 1-2小时协助患者翻身，咳嗽排痰。6.转运时应双钳夹闭引流管并妥善安置 ，防止滑脱。护理评价： 2017-03-17 08:30拔除患者胸腔闭式引流管，无胸闷、气促等不适主诉。 护理诊断2017-03-16 16： 40护理诊断 :排尿模式改变 -与留置导尿管有关护理目标：患者留置导尿管期间引流通畅。护理措施：1.妥善固定导尿管，保持尿道口清洁，每日阴擦洗两次。2.保持引流管在位通畅，避免扭曲受压及滑脱。3.观察尿液性质、色、量，并做好记录。4.严格无菌操作，定期更换引流袋，集尿袋不超过膀胱高度。护理评价： 2017-03-18 08:30患者导尿管引流通畅，色、质、量正常。护理诊断2017-03-16 16： 40护理诊断 :自理能力下降（自理能力评分为 10分）：与术后身体置有胸管有关护理目标：患者生活需要得到满足。护理措施：1.患者生命体征平稳后，取半卧位，每 1-2小时翻身一次，每两小时协助坐起拍背咳痰。2.卧床期间协助患者床上大小便，床上洗漱。3.保持床单元整洁，干燥，及时协助患者更换衣物。4.把生活用品如水杯、传呼器放在病人随手可取的地方，方便病人使用。5.按时巡视病房，了解患者需要并给予满足。护理评价： 2017-03-17 08:00 患者的生活需要能得到满足并能完成刷牙、洗脸等自理活动。护理诊断2017-03-16 16： 40 护理诊断 :皮肤有完整性受损的可能（压疮评分 15分）：与手术后卧床、疼痛有关护理目标：患者皮肤完好无破损护理措施：1 .病人手术后回室卧于气垫床，臀下置海绵垫， 2小时协助患者翻身减轻臀部压力。 2. 严格执行交接班。3 .患者穿宽松棉质的衣裤。4.指导患者适当床上活动及早期下床活动 ,每日活动 3-5次 ,每次 3-5分钟。5.保持床单位整洁、平整、干燥，避免潮湿。护理评价： 2017-03-23 17： 00 患者皮肤完好。护理诊断2017-03-16 16： 40 护理诊断 :疼痛 (疼痛评分为 2分 )：与置管、切口有关。护理目标：患者疼痛症状得到有效控制。护理措施：1.观察疼痛的部位、时间、性质、程度有无伴随症状，应用疼痛评估量表，评估疼痛程度。 2.倾听病人的主诉，表示理解，保持病房内环境安静，减少人员走动，护理操作时动作轻柔准确，减少不必要的刺激。 3.镇痛泵持续泵入，指导患者回忆以前开心的事件分散注意力，减轻疼痛。护理评价： 2017-03-19 10： 14 患者疼痛症状得以控制 (疼痛评分为 0分 )。护理诊断2017-03-16 16;40 护理诊断 :潜在并发症：胸腔或肺部感染、下肢静脉血栓、导管相关性血流感染。护理目标：病情得到严密观察并及时处理。护理措施：1.严格监测患者的生命体征，做好记录，如发现异常及时汇报医生。2.观察有无体温上升。3.指导患者双上、下肢床上活动，防止下肢静脉血栓的发生。4.向患者家属讲解留置管道的目的及重要性，管道标识清晰。5.观察穿刺处有无渗血渗液，根据局部情况及时更换敷料及肝素帽。 6.严格执行无菌操作及手卫生。7.正确执行冲封管，妥善固定，并保持通畅。护理评价： 2017-03-23 16:00 患者无并发症发生。相关知识定义： 气胸 是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。病因： 1.闭合性气胸：多发于肋骨骨折，由于肋骨断段刺破肺，空气进入胸膜腔所致。 2.开放性气胸：多发于刀刃锐器等导致的胸部穿透伤。 3.张力性气胸：主要是由于较大的肺泡破裂、较大的肺裂伤或支气管破裂。病理与生理： 按气胸与外界空气的关系又可分为： 闭合性气胸：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗出而封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸内压接近或超过大气压，抽气后胸内压下降 ; 开放性气胸：胸膜裂口持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变 ;张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔 ;呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。相关知识临床表现： (一 )症状：起病大多急骤，典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。也有发病缓慢，甚至无自觉症状。部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发 疾病 以及原有心肺功能状况等。一般来讲，继发性气胸患者的症状要比原发性气胸患者严重，并且，患者呼吸苦难的程度并非与气胸的程度呈正比。 (二 )体征：气胸体征视积气多少而定。少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺气肿并发气胸患者虽然两侧呼吸音都减弱，但气胸侧减弱更明显，即使气胸量不多也有此变化，因此叩诊和听诊时应注意左右对比和上下对比。大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音 (Ham-man征 )。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸。相关知识气胸治疗方法一、排气治疗(1)闭合性 气胸 ：肺萎陷 20，无明显呼吸困难，病程在 3天以内者，可仅作卧床休息治疗。(2)张力性气胸：病情危重，可危及生命，必须尽快排气。(3)开放 性气胸；因胸膜破口持续开放，原则上应做肋间插管水瓶封闭引流必要时及负压吸引，破口关闭肺可复张。证实因粘连带牵破口不闭时，可行胸膜粘连带烙断术，以促进断口闭合。二、原发病治疗和对症治疗(1)患者应保持安静，尽量避免不必要的搬动。