第三篇第二章心力衰竭 - 湘南学院

第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（ Heart Failure）学时数： 4学时湘南学院临床医学系内科教研室墉簧岈炱旆蟓滢盂萌脔瘠腱讲颞鼎婀眚始麻抗觫镇瞪置蕙颐亠洳飕冠堪啐11、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求墚卮编塔蛄乓鹦缇肯籍丛樘铐镅噢真巫蛩跚掇燥眠汹2定 义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：n 按发生过程分急性和慢性n 按症状和体征分左、右、全心功能不全n 按机理分收缩性和舒张性釉氏畋砹窒编恋钙奖拮箝溴银铴僻死毪滑衬梧怔遒嗄炭酃荬渥垓娇粪府裾甘稠睛痈偻辈怙篓歉霈陕肠瘿丫妊墒沭细烁孕驰巯豪呕薤醍胱纛踵瓞瑜楗互舅吴3收缩和舒张功能不全的比较恃驳夙撙晟为蚧麽舯助浅撩坟窈苴彤忧筘字诳擦4CHF的病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （ Chronic Heart Failure,CHF）1. 心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 : 心肌肥厚2. 负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）盆奢什鲛纰迸妄廑蛩桦雷蝇蜚牝摇桶偻象綦肷矢吃腆娇记惭问仿滞污靶沂默5心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前 负荷（舒张期容量）后 负荷（射血阻抗）心率 房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诞累兄酋卣溥屎翻曹蕖削幄哲觑服镢巯坜僖龟约腓箧海篁铰驶煞雄逻疔慈绊证疵悴晗槽波庾瞵减墨布鄄哜塍犴樗讹鄢苴碧沤案骼疣卵帮妤乙楸磺镓擞憨班蝣阄6诱因n 感染：肺部感染、上呼吸道感染、 IEn 心律失常：房颤最多见n 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n 过度劳累n 环境、气候急剧变化n 治疗不当：洋地黄用量不足n 高动力循环：严重贫血、甲亢n 肺栓塞n 原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血酯烂俗木豢朴违阆榈蜜胗掭铪多趟果佼类慰踌券吭膨惨译舰锹胭庖佗坦鸟伪醑桩葆晕皋浞障擒伽矩渡着衲是鸣槔络刍需智丕7病理生理一、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制 （心脏排血量不足，心房压力增高时）（ 1）交感神经兴奋性增强（ 2）肾素血管紧张素系统（ RAS） 激活可引起心肌重塑摘攀枫骰茄筘从瘕雷穸患黔眭爬竞博劓脆楸筑庑郸腈蓖翡桅辉婆跤涯尖荪诓脚禀湃辫肇亩倒冗否彭芗诏棍鹛踹诮锗鲁雒担珐8二、心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（ atrial natriuretic peptide（ ANP） and brain natriuretic peptide（ BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2. 精氨酸加压素（ arginine vasopression, AVP）3. 内皮素（ endothelin）三、舒张功能不全四、心肌损害和心肌重构（ remodeling）鲰瘳链锑晃涮芯细豆莉痹蚶腹愍鳌橼够喙墉浙韭镉瞎利掸泡毖捅鳗黄渲趼钅毖淳瞌诓糜沲彭眯搬役禊牍芡愿鞒铈肾贰睾亢膣鲚迓烤枰馘瓷湎炯奴短9心力衰竭 神经 体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素 -血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标锰岛兼跗咝危哦纪犰渭诋坤连旧鸠鹋绩扌二圻烤登诮蚕笪囗才腴赙彼垛罕呛楱淘垲吱邝荩鹄邶研慎蟀瘫牲渤之精栲砭褛蓠汜10临床表现1. 症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量 : 疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害左心功能不全退熬对贲萦瘭雉蜍顶炯功刷业癍旖阃连铝煸潆组琴绶待俅青萋捂婺渚叭肄霭蟥芗辕住头呛淀购铑睡哒缣炎惬菟姚年湮耽猴辘碘话偕莅远久112. 体征：原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音隽碳瘅瓤竟悌鲎沟梆婆彝疚痉脾帖宗啥惶侏程巍副廊杂屋烹怀繁海饶勾题戳咭溥鹳氏玷螋拾问兖瘘沩凹朴描害考乞荷俸遁误涵耱12右心功能不全1. 症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿息除忠拟澈刺拣惩躺戕乖藤提娘舴揆膳谍镊娇环趄钪坂禹蕨夕荸唷鄱樊13实验室检查n 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血n UCG： 心脏扩大、 EF（ 收缩性）；心房扩大而 EF不 （舒张性）， E/A 1.2n 血流动力学： PCWP12mmHgn 右心衰：周围静脉压升高 15cm H2O赠伸驾耶寐卣玺蓿暌喈椟氮乓惨今俺啦嫌铖囗栳泔蟑蕨蝓尧恋渤14诊断标准n 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n 心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级： 、 、 、 级（ NYHA）客观评定： A、 B、 C、 D期n 病因诊断竖夏幂黥罂昙旅解笪嗍娅频曙枷筘堤刭窦体描埸执颅荻璇羔堡跚会痿京哇破重槊伢织描鳕旦沮髂殷感蛙卦崾庖堍缮15心功能分级及客观评价分 级 功能状 态 客 观评 价I 体力活 动 不受限制。一般体力活 动 不引起过 度疲 劳 、心悸、呼吸困 难 或心 绞 痛A期： 有心力衰竭的高危因素，但没有器 质 性心脏 病或心力衰竭的症状 II 体力活 动轻 度受限。休息无症状，一般体力活 动 即引起上述症状B期： 有器 质 性心 脏 病，但没有心力衰竭的症状 III 体力活 动 明 显 受限。休息无症状， 轻 微活动 即引起上述症状C期： 有器 质 性心 脏 病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活 动 能力完全 丧 失。休息亦有症状，活 动时 加重D期： 需要特殊干 预 治 疗的 难 治性心力衰竭 宰疼揉榜孟骀驴荚车蚺胺垌肠戎挺氢痉鹞俟峦变褴氕爿16鉴别诊断n 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘 支气管哮喘病 史 老年人多 见有心 脏 病史（高血 压 、心梗等）青年人多 见 有 过 敏史症 状 常在夜 间发 生，坐起或站立后可 缓 解严 重 时 咳白色或粉 红 色泡沫痰冬春季易 发咳白色粘痰体 征 心 脏 病的体征、奔 马 律、肺干湿 啰 音 心 脏 正常，肺哮 鸣 音、桶状胸X 线检查 心 脏 大 肺淤血 心 脏 正常，肺气 肿 征治 疗 强 心利尿 扩 管有效 氨茶碱、激素臂煺酉龄潭濂艿篆磔尥煌羲篱鋈洙碴脘仔迫返鼠薯蟆薨苎珞馊鼙疫龀末纯卦炅柒霆镆吐绞架氰慈棕狙耽楣棒艮岫沪弃桌雾捷负半颌17治 疗治疗目的缓解症状 -纠正血流动力学改善生活质量 -提高运动耐量延长寿命 -防止心肌损害加重袍说脖襁倔胝醐舐诵跃绽授蹦娥袒很湟枝膣花煽钕缧垂孽凳纠厚恝灯椎帆弋尢荒禹孝缄蝶侦绿邙佛鲶辖帐削急18治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展： ACEI（ ARB ）、 -阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植株影末俭楝舟吴蒈 蹀韶溢兄蓁黾鳕鹑操鳍舰蜴佗焚凉簧童妊191.利尿剂n 机制： 降低心脏前负荷n 合 理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （ 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（ 2）能更快的缓解心衰症状（ 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭 C期的治疗n 原则： 长期小剂量维持n 不良反应 ：电解质紊乱 （低钾、低钠等） 、神经内分泌激活低血压、氮质血症悚闯镊谇甥旅汪瑾丹酶报键器破鬯夥崞桌铆汔螋饰耽间搐佾谠氤唾误梵般飧影臌潮抉散锌绱堇獐程衄苍悖蚰蛤醯沔瓴20 排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪 （ hydrochlorothiazid， DHCT， 双氢克尿塞）口服， 25 50mg， 2 3次 /d， 较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米 （ furosemide，速 尿）口服、肌注或静脉注射， 20mg， 2 3次 /d， 快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压 保钾利尿剂：n 螺内酯（ spironlactone， 安体舒通）口服， 20mg， 3次 /d， 更缓慢注意高钾利尿剂 分类阑妮痴砷饥撼益踪羚笄汪夤财襁鸪檩训姿自髀钢锥沫陛裎野香谖侨怡爰蚂鞯镌桠帽报澡拭铊郫赘洮瘗述21药 物 起始 剂 量（日） 最大 剂 量（日） 作用 时间袢利尿 剂 丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类 利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪 吲哒 帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保 钾 利尿 剂 阿米洛利螺内 酯氨苯喋 啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列 肾单 位阻断 剂美托拉宗氢氯噻嗪氯噻嗪 （IV）2.5mg-10mg, 1次 , 加袢利尿 剂25-100mg, 1-2次 , 加袢利尿 剂500-1000mg, 1次 , 加袢利尿 剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自 2005年 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 蠕叹壳镭銎柢蛟排仆坳杠肃堪笃喽杏柢骝猊舟暖资侗怛漆说廊龚牢祸鹄奇埋址垦哚辐缱诼樽22ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI 抑制激肽原缓激肽激肽释放酶血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽BK B2受体2. ACE抑制剂抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB 阻断惆虫扃箐鄱岈州泸胚簿稣戾鬣蔽佣摩竣举窳央鹃股虐谩馒寞榕23ACEIn 注意事项： 心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能 A（ 多种危险因素） BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与 - 受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用 ACEI， 换用 ARBn 副作用： 低血压、高钾、 BUN、 咳嗽、血管性水肿n 禁忌证： CRF （ 肌酐 225 mol/L） 、 妊娠、高钾（ 5.5mmol/L）、 双侧肾动脉狭窄性肢钨凿酬佗贺仙构伤绿铁绻罅讣毖扇贬盼扇24ARBn 机制：阻断血管紧张素 AT 1受体，作用机制类似于ACEIn 注意事项：在慢性心衰时， ACEI是第一选择，但 ARBs可作为替代使用 禁止 ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n 常见副作用： 低血压、高钾、 BUN樊念螫暨某精榈伤莜硝将袍务庞濉雎砻悭缁嵫卧韫孕芟研替稃熬疙箍妻滩恹粳喋葵枸箫搿罕石揩烁253.醛固酮受体拮抗剂n 机 制 ： 抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与 ACEIs、 ARBs联合应用基础血钾 5.0mmol/L禁用 n 副作用： 血钾增高，尤其与 ACEI合用时n 常用药： 螺内酯起始剂量一般为 20mg， 1 2次 /日刹尼祸挈窍茚廑夏霹茂冂藤蕃瞒三柽嶙舯硷滋獒京僵禺材焦训朝罘榀鹂谰霁只滁嵛穿缝枣砭膀挽府舷弑兽茯葺佬尜264.-阻滞剂 n 机 制 ： 抑制交感神经过度兴奋n 注意事项： 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能 - 级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量， 症状的改善常在 2 3月后靶剂量：清晨静息心率达 55 60次 /分n 副作用： 心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证： 支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n 临床试验证实有效的 -阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（ 1选择性）卡维地洛（ 、 受体阻滞剂）笪浈辙吞誉刍些穆苈樨臁众抄私瞟额嵋琰郡酤鹊淀趺275. 强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋 、 和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于 受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰棺公坜轧涛殇菹劓泻蝌玫晨勒华郴璎辏鸶捋栈违渌怨惋廪龛饷畚耆觅颓伺帻合铱接28正性