登革热诊断与治疗1

登革热的诊断与治疗王 建广州市第八人民医院概况l 登革热 (dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。全球形势l DF广泛分于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域 .在东南亚、西太平洋和加勒比海地区呈现地方性流行。l WHO估计，全球约 25亿的人群处于 DF的危协中l 全球每年有 5000万人感染登革热病毒，其中 50万为 DHF病例（其中大部份为儿童）。l 1955-1998年共有 80个国家发生过 DF/DHF。l 1998年，全球报告 120多万例 DF/DHF病例， 2001年美洲报告超过 60万例 DF（ 其中 5000例为 DHF）我国情况l 1873年在夏门， 1928年在广州及珠三角， 1940年在上海等地， 1945年在福建、汉口等流行。l 静息 30多年后， 1978年在广东佛山突然发生本病，当年全省报告 22122例， 1980年在海南暴发，全省报告 452676例。l 1978-2001年，全国共报告 68万例，死亡 501例。l 2002年全国报 1606例 ,l 2003年全国报 93例广东、广州市登革热在全国的地位l 1990-1999广东 9346例 ,广州市 5984例 , l 2000-2003广东 2424例 ,广州市 1515例。其中2002年广州市 1423例 ,占全省 90.3%.l 1990-2003全国 13960 例 ,广东省占全国 84.3%,l 广州市占全国 53.7%历年广州市登革热病例病毒型别l 1978： D4l 1980： D3l 1985： D1l 1986-1988： D2l 1990： D4l 1991： D1， D4l 1992： D4l 1993： D2l 1994-1995： D1l 2001： D1l 2002： D1l 2003: D1l 2006: D1广州市历年登革热病人死亡情况1980年发病 3036例，死亡 4例。 D3型1986年发病 1226例，死亡 4例。 D2型1987年发病 497例，死亡 1例。 D2型1991年发病 258例，死亡 3例。 D4、 D1型病原学 l 登革病毒归于黄病毒属， B组虫媒病毒。不耐热， 50度 30min， 或 100度 2min均可灭活。l 可分为 4个血清型 ( , , , )。l 4型之间有交叉反应。流行病学 l 患者和隐性感染者是主要传染源 。l 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的 1/3，可能是最重要的传染源。流行病学流行病学l主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关。l雨季为发病高峰季节。l广东省 510月流行。其中 8、 9月份为高峰。l有一定的周期性（ 4 5年）。流行病学l 在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介l 在广东、广西，白纹伊蚊是主要媒介。l 白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。l 成蚊白天吸血，嗜人血。人群易感性和免疫力 人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续 1 4年，而对异型病毒的免疫则短。有利于 DF流行的因素登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入输入地自然气候输入地伊蚊密度屋内处积水容器居民养花、养莲建筑工地积水水缸积水发病机制l 登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核 -吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血 (第一次病毒血症 )，然后再定位于单核 -吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。发病机制l 体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，出血倾向。l 病解：肝、肾、心和脑的退行性变。发病机制l 三种假说：二次感染、病毒变异、促进性抗体。l 病毒及抗体抑制骨髓白细胞、血小板系统。l 全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。临床分 型l 典型登革热l 轻型登革热l 重型登革热l 登革出血热与登革休克综合 征典型登革热 l 急性起病， 24小时内体温可达 40 ，发热持续 37天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。典型登革热l 于病程 36天出皮疹（或热退后出疹），呈多样性。（ 皮疹先是充血性， 13天后变为点状出血疹，多见于四肢。多有痒感 ,疹退后无脱屑及色素沉着）。疹型以斑丘疹、麻疹样、猩红热样皮疹或皮下出血点为主。 l 同一患者可见多种形态不同的皮疹。持续 3-4天。l 束臂试验呈阳性。 l 于病程 58天约 2550% 病例有出血倾向 。轻型登革热 l 表现类似流感，发热不超过 39 ，全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹，一般不出血，病程短 (14天 )。 重型登革热 l 起病时如典型登革热表现，但在病程 35天时突然加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征 。有些病例出现消化道大出血甚至出血性休克。多于 24小时内死亡。此型在临床上不符合登革出血热的诊断。l 死亡原因主要是呼吸中枢衰竭。目前国内登革出血热诊断标准（ 1）有典型登革热临床表现；（ 2）多器官较大量出血；（ 3）肝肿大。具备以上 23项，同时血小板在 100109/L以下，血细胞比容增加 20% 以上者。l 同时伴有休克者，为登革休克综合征。WHO登革出血热临床诊断标准DHF 级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩 (HCT变化 0.2； 出现胸腹水或低蛋白血症等 )DHF 级：除有 级的表现外，还有出血；DHF 级：除有 级的表现外，还有轻、中 般无奈度休克（血压下降、脉压 20mmHg、 脉搏速弱、皮肤湿冷、 烦躁不安）DHF 级 : 除有 级的表现外，休克程度深 重，测不出血压和脉搏。实验室检查 l 白细胞大多显著减少，从第 2天开始降低， 45天至最低，至退热后 1周才恢复正常。l 1/23/4病例血小板减少。病毒分离 1.常用细胞培养法分离登革病毒。2. 将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞 株 C6/36， 进行病毒分离，阳性率为7080%。3.病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体4.2006年采用 C6/36细胞培养分离血标本 ， RT-PCR进行基因鉴定和基因序列分析证实均为 DEV- 型。 血清学检查 l 补体结合试验 1/32为阳性。l 红细胞凝集抑制试验 1/1280者有诊断意义。l 双份血清抗体滴度有 4倍以上升高者可明确诊断。诊断要点 l 流行病学资料l 临床特征l 实