重症急性胰腺炎感染性并发症的手术时机

重症急性胰腺炎感染性并发症的手术时机四川大学华西医院刘续宝 田伯乐胰周感染的细菌来源 肠源性感染 -肠道细菌易位的结果 非肠源性感染 -多在手术后发生 感染并发症的临床分类 胰腺和胰周坏死组织感染 急性液体积聚感染 假性囊肿感染 胰周脓肿 全身感染感染对临床过程的影响 二次炎症导致的全身炎性反应综合症和多器官功能障碍 腹部症状加重及间隔室综合征的发生 内毒素血症、败血症等全身性感染处理重点 -预防 早期及时充分容量复苏、预防组织缺氧 合理使用抗生素 肠道去污和增强胰腺局部抗生素的有效抑菌浓度 合理的胃肠营养和补充谷氨酰胺、精氨酸 中医药的使用 主张使用免疫调节药物如日达仙的胸腺肽制剂 Period 14d totalIIIIII2003-20067.762.020.8617.769.287.2121.596.823.0040.5217.1710.779.31华西医院 AP病死率（ %）The case-fatality rate of patients of SAP in three periods华西医院 AP并发症发生率（ %）Period 14dIIIIII31.8919.194.5737.3836.0818.2537.5018.1812.38The morbidity rates for common complications of patients of SAP in clinical course华西医院 AP感染的发生率Period 14dIIIIII2003-200618.2713.668.066.0517.5215.1714.6810.32胰腺及胰周坏死感染 无菌性坏死 早期的症状和体征与感染性坏死难以区别，需要密切 观 察 感染性坏死影响胰腺及胰周坏死组织感染预后的因素 胰腺和胰周坏死的程度及坏死范围 发生的时间（越早预后越差） 血液和腹水中产生的细胞因子、血管活性物质和内毒素的生物学特性和量 肺、肾和心血管受影响的程度 年龄和营养状况胰腺及胰周坏死组织感染诊断 肠源性 胰腺及胰周坏死组织 感染与时间关系密切，开始在 1周后，多发生在第 2、 3周 全身情况恶化（出现感染状态）、腹部体征加重或再次出现呼吸功能障碍等重要脏器的损害感染状态 ：体温持续 38.5C。 ； WBC18x109/ml； 碱剩余 -4；红细胞比积 35%胰腺及胰周坏死组织感染诊断 血培养 CT或 B超对胰腺和胰周检查 CT或 B超引导下的胰周细针穿刺（涂片或 PCR快速诊断和培养） 近年真菌感染率上升胰腺及胰周坏死组织感染治疗选择后期局限的感染（如 CT证实的有气泡征等）手术治疗！早期 (病程 2周）怀疑感染或未局限的感染 立即手术治疗？抗感染治疗，继续观察？抗感染治疗理由 过早手术不能有效清除坏死组织，并可能增加手术本身的风险和手术并发症的发生率及再手术概率（坏死组织与有生机的组织产生分界需要 2周） 缺乏明确的目标，造成手术过大，增加外源性的多重感染的几率 已经局限的感染，手术小、效果好、并发症少 部分病人可以避免手术治疗 部分病人即使不能等到感染局限，但可达到延迟手术（更容易清除坏死组织）抗感染治疗条件 循环、呼吸和肾功能状态稳定 腹胀不严重（膀胱压 25 cmH2O 柱） 胰周感染性积液明显者应配合穿刺、置管引流抗感染治疗期间需要中转手术的指征和时机 重要器官功能状态出现不稳定如发生严重的低氧血症 腹部体征加重如出现明显的腹胀 发生全身性感染如败血症 影像学和临床证实或高度怀疑肠瘘和腹膜后大出血抗感染治疗风险 感染导致呼吸等重要器官损害加重和腹部症状加重、甚至诱发间隔室综合征 抗生素使用时间过长导致的二重感染 感染导致的结肠瘘和十二指肠瘘胰腺和胰周感染尚未局限胰腺和胰周感染已经局限胰头区域感染感染性坏死导致十二指肠降段部分坏死感染性胰腺和胰周坏死导致腹膜后出血和合并间隔室综合征假性动脉瘤手术方式的选择应依据 ： 局部感染的局限与否 坏死组织与有生机的组织是否分离早期非局限的胰周感染 经后上腰腹膜后引流灌洗术 碟式引流术 目 前较少使用优点：有利于坏死组织分离、脱落后取出或液化后引流缺点：创伤较大后期或局限的感染在相应部位选择恰当的切口脓肿或感染性