高血压管理规范

高血压管理规范篇一：高血压患者管理服务规范高血压患者管理服务规范 一、服务对象 辖区内 18 岁及以上高血压患者。 二、服务内容 1.高血压筛查 （1）对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现血压超过 140/90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常， 建议转诊到上级医院确诊。 （3）对第一次发现血压超过 130/85mmHg 的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。（4）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。 2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg 或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转 诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 （3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。 （4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （7）对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管 理。 （8）对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类的降压药物，两周时随访。 （9）对连续 2 次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患 者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。 （10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉 患者出现哪些异常时应立即就诊。 3.高血压患者每年应至少进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血） ，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜 血、超、K（钾） 、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。 三、服务流程 1.高血压筛查流程图 2.高血压患者随访流程图 四、服务要求 1.高血压患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 3.基层医疗卫生机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，掌握辖区高血压的患病 情况。 4.加强宣传防治，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。 5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。 五、考核指标及解释 1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数100%。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获 得或是选用本地区近期高血压患病率指标） 。 2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。 3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数100%。 篇二：高血压管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。 三、服务流程 （一）高血压筛查流程图 （二）高血压患者随访流程图（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标） 。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 篇三：高血压管理工作规范高血压管理工作规范 为统一全区高血压的管理工作，规范开展高血压查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行高血压管理流程，更好的服务我区高血压人群，特制订本规范。 一、目的与目标 (一)目的 1、通过科学诊疗技术的普及和推广，实现对高血压患者的规范化治疗和管理，降低其脑卒中和冠心病的发病和死亡水平。 2、通过高血压管理工作的示范和带动，引起全社会对高血压乃至整个慢性病防治的重视，推动全区慢性病防治工作规范化发展。 3、通过项目工作的开展，进一步丰富农村社区卫生服务的内涵，提高全人群的健康水平和对慢性病的防治能力。 (二)目标 1、加强社区健康教育和健康促进，多途径发现高血压患者，提高高血压患者早期发现率。 2、按照要求进行规范化治疗和管理，接受管理的高血压患者血压控制率50%，5-10 年后主要心脑血管病事件发生率下降 30%。 3、识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。 4、强化社区高血压防治能力建设，对镇村防治医生进行高血压防治标准化培训，提高社区医生高血压防治的理论和技能。 二、病人发现 (一)发现渠道 1、个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)诊疗发现 将 35 岁以上就诊患者测血压工作列为门诊诊疗常规，是日常发现患者的主要渠道。在门诊大厅告示测血压制度，各科室、 村服务站点设立请测血压标志，正常使用“就诊病人登记簿” ，血压值记录规范，做好每页测血压统计，测血压率达 100%。(2)家庭访视 通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的高血压病患者。 2、集中发现渠道主要有： (1)建档发现 通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的高血压患者。 (2)高危人群筛查 根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血压监测，是早期发现的主要手段。(3)体检发现 通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现高血压病患者。 (4)主动检测 通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 (二)高血压诊断 1、高血压定义 根据中国高血压防治指南（XX 修订版） 规定，高血压是指在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg。既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于 140/90mmHg，仍应诊断为高血压。 2、排除继发性高血压 以下几种疾病应警惕继发性高血压的可能:发病年龄小于 30 岁；高血压程度严重（如高血压 3 级以上） ；血压升高并伴肢体无力或麻痹，常呈周期性发作；夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其它下肢动脉搏动减弱或不能触及；降压效果差，血压不易控制。当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。 (三)高危人群界定 高血压高危人群的界定标准为：血压高值（收缩压130139mmHg 或/和舒张压 8589mmHg） ；超重或肥胖（BMI24Kg/m2 或28Kg/m2，和/或腰围男性85cm，女性80cm） ；有高血压家族史（一、二级亲属） ；经常超量饮酒（每日饮白酒100ml，即 2 两） ；男性55 岁，更年期后的女性；长期膳食高盐三、登记报告 (一)对已发现的高血压病人 各村将既往已经诊断明确的高血压病人信息登记到“健康档案管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治病人台帐，相互之间共享信息。(二)对新发现的高血压病人 镇、村均建立包括(转载于: 小 龙文档 网:高血压管理规范)高血压的新发慢性病登记报告工作制度，执行“谁发现谁报告” 、 “即发现即报告”的报告制度： 1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记高血压等慢性病，同时在病历首页上标明“高血压已报”字样和在门诊日志的初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。 2、村服务站点将各种途径新发现的高血压病人登记到村级公共卫生服务手册中的“新发慢性病人登记表” ，每旬例会报防保科。 3、防保科每旬收集、每月汇总镇、村高血压病人发现情况，剔除重报后，一要登记到总台帐，二要归口登记到专科门诊，三要上报区疾控中心。 四、跟踪建档 (一)目的 建档的目的是为了全面掌握病人的高血压与合并症病史、检查资料、治疗情况、家族史及个人与家庭基本信息等方面的资料。 (二)方法与要求 1、对于既往已经确诊的高血压患者，由镇村医生共同对其集中建立高血压病历档案；对于新发现报告的高血压患者，在发现报告之日起一 月内，由镇村医生共同对其跟踪建立高血压项目病历档案，确保所有高血压病人的病历档案建档率达 100%。建立档案的高血压病人，既往无健康档案的正常使用档案即可，有健康档案的一并保存，也只需使用档案即可。2、对于专科门诊治管的高血压患者，既要有专科医生为其建立的门诊诊治档案，每次诊治信息通过防保