微生物检验与临床沟通

微生物检验与临床沟通v 我院 2012年一月 -七月微生物实验室共收标本 386 例，平均每天不到两例，与去年相比有所增加，但与国家要求还相差甚远，国家要求二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗生素，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%。为了进一步加强微生物学检验，更好的配合临床，今天就微生物学检验这方面再做一说明。v 据了解，郑大一附院每天有 300余份标本，每天的阳性报告也只有 100份左右，阳性率 40%左右，我院去年的阳性率是 43%,说明我院细菌培养阳性率也处在一个正常水平，并不是我们水平差而导致这几年细菌培养及药敏工作开展一直不好。 v 县医院每个病人抽血一套，收费 200元，阳性标本收 105元药敏费用。我院参照县医院执行，并不存在收费高问题。县医院住院病人1000左右，每天送检标本 30份左右，我院住院病人 600左右，而每天平均只有 2份标本。这在抗生素合理应用专项整治检查远远不能达标 取材问题 v 取材是分析前质量控制的重要环节，标本取材成功与否直接关系到结果的准确性 取材问题v 1.痰标本的采集和运送v 采集时间：用抗生素前或更改抗生素时，以晨痰为佳。v 采集方法：一般自然咳痰必须用清水漱口三次，包括咽喉部，深部咳痰。取材问题v 2.尿标本的采集v 采集时间：用抗生素前，清晨中段尿。v 采集方法：先用肥皂水清洗，再用清水冲洗尿道口周围，开始排尿留取中段 10-20ml 尿液直接排入无菌容器。中段尿一定要嘱咐病人是在不间断排尿过程中直接接取中段尿。取材问题v 3.血液的采集v 采集时间：尽量用抗菌药前，对间歇性寒战或发热病人应在寒战或体温高峰前 0.5-1h采集血液，或者在寒战或发热后一小时v 采集方法： 70%乙醇消毒 -碘伏消毒 3 cm以上 -70%乙醇脱碘，待干燥后采血。一个采血点采集需氧和厌氧一套血培养瓶，高度怀疑菌血症患者建议不同部位采集两到三套血培养瓶。v 采血量： 8-10ml呼吸道标本的临床意义判断：感染？定植？污染？ v 痰标本中鳞状上皮细胞啊 25个 /低倍视野为合格标本。 v 下呼吸道的痰是无菌的，但咳出需经过口腔，常带有上呼吸道的正常菌群，所以采集标本时候一定要采集下呼吸道的合格标本， 2小时内送检，提高阳性率。 v 痰中常见病原体种类较多，细菌，真菌，病毒，支原体，衣原体，结核杆菌等。口腔中的正常菌群有草绿色链球菌，酵母菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，奈瑟氏菌，卡他球菌等 ,及少量酵母菌。 v 如果涂片就不合格标本那培养也没有什么意义，若临床怀疑为细菌感染性痰建议连续三天留取晨痰培养加涂片检查，若还是不合格标本建议查找原因是不是咳不出来，或是其他原因引起感染，或者是免疫力降低以后引起的条件致病菌。如果涂片合格但培养不出来，还是建议连续三天留取晨痰加涂片检查，看会不会是厌氧菌或者是一些苛养菌 .明明是一包脓液，结果却是无细菌生长 v 脓液组成物：是坏死的白细胞和溶解的细菌及组织碎片和组织液v 采集伤口注意：尽量采新鲜组织，同时做涂片检查做对照v 涂片有菌而培养无菌怀疑厌氧菌感染v 涂片全为脓细胞而无细菌、培养也无菌，取材可能不到位v 无菌性炎症伤口标本采集要求v 1、在伤口切开排脓时留取标本v 2、不能在伤口清洁消毒后留取标本v 3、尽量采集伤口深部的浓汁送检组织 或吸取物中革 兰 染色的 评 价镜 下所 见 备 注出 现鳞 状上皮 细 胞 标 本采集技 术 不 过 关，培养提示皮肤菌群 污 染大量中性粒 细 胞 长时间 仔 细寻 找病原菌， 这时 菌有可能在 细 胞内大量的中性粒 细 胞，混合 G-和 G+小 细菌 混合 厌 氧或兼性 厌 氧菌感染少 见 或可 见 破 损 的中性粒 细 胞和粗大 G不定的或 G+b可能是梭菌属 细 菌引起的 组织 坏死，手 术应 激，提示 产 期 荚 膜梭菌引起的气性坏疽中性粒 细 胞罕 见 ，无其他体 细 胞 病人没能 产 生足 够 的免疫反 应 ，或 细 菌没有能激活中性粒 细 胞（如球菌），仍然高度 怀 疑 细 菌感染细 胞内微生物 活 动 性 细 菌感染小的、浅的、不 规则 、 链 状排列 G+c呈堆排列 如果分离自 脓肿 ,提示咽峡炎 链 球菌群 (米勒 链 球菌 )很 细 小 G-b特 别 是如果 标 本 为 淋巴 结 或 组织时 ， 这 些菌可能 为 生物恐怖病原菌（布氏杆菌，耶 尔 森菌，弗朗西斯菌）， 标 本 须 在安全柜里 处 理。平皿需用胶 带 封起来，培养物只能在生物安全柜中 进 行。不可 闻 平皿。准确报告培养结果的局限性 v 可能造成假阴性结果的原因 v -采集和运输标本不理想 (可能控制的 ) v -延误了培养时间； v -培养环境错误，如温度和气体 v -培养基营养不支持微生物的生长 v -病原菌数量很少，或标本量不够检出 (敏感度 ) v -WBCs和其他身体免疫因子抑制生长 v -在当时所有培养方法不能培养的微生物 (局限性 )准确报告培养结果的局限性 v 3）可能造成假阳性结果的原因 v 不同患者标本混淆 v 报告了污染菌 (从实验室或标本采集过程中准确报告培养结果的局限性没有分离到病原菌 也不表明实验室不能检测，其他的疾病有可能象感染性疾病的症状 (复杂性 ) 菌群失调问题v 认为这个病人是一个感染病人，可症状总没止住，不停更换抗生素还是效果不好，是不是应该考虑一下是不是过度使用抗生素引起菌群失调的问题，尤其是腹泻病人。人类与微生物原本就是一个共生关系，我们是要达到与微生物和睦共存的关系，而不是一味的应用抗生素。体外药敏实验的局限性v 体外耐药，体内敏感？v 或体外敏感，体内耐药？体外药敏实验的局限性v 某些组织内浓度高的抗菌药物，如喹诺酮类药物治疗泌尿系感染，喹诺酮类在泌尿道浓度高，因此会出现体外耐药体内敏感v 体外药敏不能完全反应细菌在体内的动态变化科室现有工作能力 v 购买迪尔全自动血培养仪一台，它配套使用的是迪尔的树脂血培养瓶，内含一定的抗生素吸附剂，同时有需氧和厌氧两种培养瓶，能做血培养需氧菌和厌氧菌同时检测，同时能相应的提高阳性率。机器采用荧光检测原理， 24小时不间断检测，及早发现阳性同时缩短培养时间， 5天出结果。（其他无菌性液体也适用）科室现有工作能力v 购买迪尔细菌鉴定及药敏一台，它配套使用的是迪尔的细菌鉴定加药敏板，药敏含细菌的最小抑菌浓度，药物种类及药敏结果全是根据 CLSI国际标准制定，同时提示临床选用A组 B组及 C组 D组药物 抗菌药物临床应用的基本原则v (一 )、应及早确立病原学诊断 v 确立病原学诊断为合理选用抗菌药物的先决条件。应尽一切努力及早分离出致病菌。在开始用抗菌药物治疗前，根据患者不同病情对一些体液、渗出液标本的直接镜检或革兰染色镜检，是寻找病原菌最简便和有用的方法。抽血送培养可提高感染性心内膜炎、败血症的病菌检出率。痰中杂菌较多，送检前，应清洁口腔、鼓励患者深咳嗽以获得较满意的标本、并作涂片和培养。败血症患者的皮疹，特别是淤点的涂片中也有查见病原菌的机会，不可忽视。 抗菌药物临床应用的基本原则v (二 )、熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应 v 在药敏结果未知晓前或病原未能分离而临床诊断较明确者可先进行经验治疗。选用药物应结合其抗菌活性、药动学、药效学、不良反应、药源、价格等综合考虑。药敏结果获知后是否调整用药应以经验治疗的临床效果为主要依据。培养标本的诊断价值在很大程度上取决于所采标本是否被正常菌群所污染，是否以适当方式送至实验室以及选用的培养基营养成分是否合适等。并且，细菌药敏结果与临床疗效的符合率在 80%左右，此时应以临床疗效作为继续用药或换用药物的依据。 抗菌药物临床应用的基本原则v (三 )、应根据患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药 v 1、新生儿体内肝酶系统发育不全，缺乏解毒功能，血浆蛋白结合药物的能力较弱和肾小球滤过率较低，其血药 (特别是游离部分 )浓度较年长儿童和成人为高，血药半衰期也见延长。故新生儿应用抗菌药物时应按日龄而调整剂量或给药间隔。v 2、孕妇血浆容积增大，血浆蛋白量减少，肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，使主要通过肾排泄的抗菌药物消除加快，血药浓度降低，因此妊娠期间用药量应略高于一般常用量。抗菌药物临床应用的基本原则v 3、老年人中血浆蛋白减少较为常见，肾功能也因年龄增长而日益减退，致用同量抗微生物药后血药浓度较青壮年为高，血药半衰期亦有延长。因此，老年人应用抗菌药物时应根据肾功能情况予以调整，用量以偏小为宜，如能定期监测血药浓度则更为妥当。v 4、免疫缺陷者发生感染时，病原多样，混合感染多，且病情发展迅速，一旦疑有感染，须进行必要的病原学检查，同时应立即开始抗感染治疗，选用广谱、高效、低毒的杀菌剂。若有真菌、病毒或原虫等混合感染时，尚需联合应用相应药物。 抗菌药物临床应用的基本原则v 、肝功能减退或肝病患者应慎用或避免使用在肝内进行代谢、并对肝脏有毒性的药物，如氯霉素、四环素类、红霉素酯化物、两性霉素 B、 利福霉素类、异烟肼、磺胺药、酮康唑等；v 6、肾功能减退时氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、呋喃妥因、四环素、磺胺药、头孢噻啶不宜应用；其他药物可根据肾功能损害程度 (以内生肌酐清除率作为参考值较为可靠 )，调整药物剂量。血药浓度监测可做到给药剂量个体化，是目前较理想的方法v 我认为关于加强微生物标本检