重型精神障碍的诊断和治疗-徐飞

重型精神障碍的诊断和治疗昆明医学院第一附属医院 徐 飞 2010年 3月常见的精神障碍n 精神分裂症n 抑郁症n 双相情感障碍n 偏执性障碍n 焦虑障碍n 分离（转换）障碍n 神经衰弱n 失眠症国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南第一节 精神分裂症n 【 概述 】精神分裂症是一种病因尚不明确的常见精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程多迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。 20世纪 80年代国内调查发现精神分裂症的总患病率为 5 69 。精神分裂症是多因素的疾病，目前对其病因的认识尚不很明确。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南【 典型临床表现 】n 思维障碍：是精神分裂症相关症状中最本质最主要的症状，包括联想障碍、妄想、自知力损害等。思维障碍导致了患者认知、情感、意志和行为等精神活动不协调及脱离现实。n 感知觉障碍：最突出的是幻觉，以言语性幻听最常见。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 情感障碍：主要为情感迟钝或淡漠。n 意志与行为障碍：活动减少、缺乏主动性、孤僻、被动、社会退缩。有些患者表现为紧张性木僵、紧张性兴奋（又称紧张综合征）。有些患者则出现自伤、自杀、冲动和伤人等行为。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 认知缺陷：注意障碍、工作记忆障碍、信息加工与整合障碍、运动协调性差等。n 人格改变：某些个人行为发生显著而持久的总体性质的改变，表现自我专注、无目的和兴趣、懒散、社会隔离。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南阳性症状：n 妄想n 幻觉n 明显思维形式障碍n 反复行为紊乱和失控阴性症状：n 情感平淡或迟钝n 语言贫乏n 意志缺乏n 兴趣缺乏n 社交缺乏n 注意障碍国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南【 特征性症状 】1、妄想；2、幻觉；3、言语紊乱，如言语离题，言语不连贯；4、行为紊乱，木僵，攻击，伤人，自伤；5、情感平淡，思维贫乏，意志减退，社会隔离，精神衰退；国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 以上典型临床症状呈持续表现，并且不是由下列情况所致：心境障碍、分裂情感性精神障碍；滥用药物或躯体疾病；广泛性发育障碍（明显的妄想或幻觉少于 1月）；国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南【 诊断要点 】目前广泛使用的诊断标准为 ICD-10 关于精神与 行为障碍分类 。精神分裂症的诊断必须满足以下 3个标准：国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 1症状标准 具备下述 (1) (4)中的任何一组 (如症状弱化常需要两个或多个症状 )或 (5) (9)至少两组症状群中的十分明确的症状。n (1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播。n (2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉。n (3)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n (4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份或超人的力量和能力 (如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流 )。n (5)伴有转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。 n (6)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作。 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n (7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。 n (8)阴性症状，如情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。n (9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 2.排除标准n (1)存在广泛情感症状时，就不应做出精神分裂症的诊断，除非分裂的症状早于情感症状出现。 n (2)分裂症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，情感症状消退后分裂症状持续存在 , 应诊断分裂情感性障碍。 (3)严重脑病、癫痫或药物中毒或药物戒断状态应排除。n 3病程标准 特征性症状在至少 1个月以上的大部分时间内肯定存在。 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南【 治疗策略 】n 早发现、早治疗；n 进行全病程治疗；n 选用有效、便于长期治疗的抗精神病药；n 家庭教育、家人配合全程治疗；n 对患者进行心理治疗、康复和职业训练；国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南【 全病程治疗 】n 急性期治疗非药物治疗：患者教育、社会心理干预药物治疗：非典型抗精神病药、典型抗精神药n 巩固治疗非药物治疗药物治疗： 继续使用有效药物和有效剂量n 维持期治疗非药物治疗药物治疗：缓慢减量，有效量长期持续用药国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南【 药物治疗 】精神分裂症的治疗分为 : 急性期治疗 (812周 )恢复期（巩固期）治疗 (3 6个月 ) 维持期 (2 5年 )治疗。开始治疗前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，同时进行各项实验室检查，包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、 ECG等。 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 1抗精神病药物使用方法 典型抗精神病药作用机制：主要作用于脑内多巴胺 D2受体，为 D2受体阻滞剂。临床效果：对阳性症状有效；对阴性症状疗效不佳，不改善认知。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南典型抗精神病药1)氯丙嗪 ：口服易吸收。具有明显的抗精神病效果，兼有明显的镇静作用。注射或口服控制兴奋、激越、冲动疗效比较满意。有效治疗量为一日口服 200 600mg，肌内注射 25 50mg次。2)奋乃静 ：口服易于吸收。起始剂量为一日 4 6mg，常用临床有效剂为一日 20 60mg。主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 3)氟哌啶醇 ：口服易吸收。肌内注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好。肌内注射一日 5 20mg。口服：有效治疗剂量为一日 620mg，维持治疗量以一日 2 6mg为宜。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南非典型抗精神病药n 作用机制：有较高的 5-羟色胺（ 5-HT2）受体阻断作用，为多巴胺（ DA） /5-羟色胺（ 5-HT）受体拮抗剂，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统的作用更具有选择性。n 临床效果：作用谱广，疗效优于典型抗精神病药物，不良反应较少。尤其对阴性症状认知症状佳。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南非典型抗精神病药n 当今中国、美国、欧洲、 WPA指南建议：作为一线药物推荐选用第二代（非典型）抗精神病药：1.利培酮2.奥氮平3.喹硫平4.齐拉西酮5.阿立哌唑国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 2抗精神病药物不良反应和处理n 1)锥体外系反应：n 急性肌张力障碍：主要表现为局部肌群的持续性强直性收缩。处理：肌内注射东莨菪碱 O.3mg或异丙嗪 25 50mg，可即刻缓解。n 静坐不能：患者主观感到必须来回走动，情绪焦虑或不愉快，表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。处理：苯二氮卓类药和 受体阻滞剂如普萘洛尔等有效。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 帕金森综合征：以运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱为主要表现。处理：可服用抗胆碱能药物苯海索，剂量范围一日 2 6mg。n 迟发性运动障碍：见于持续用药几年后，极少数可能在几个月后发生。是以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。处理：尚无有效治疗药物。早期发现、早期换药有可能逆转。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 2)其他神经系统不良反应：n 恶性综合征：是一种少见的、严重的不良反应。临床特征是：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。处理是停用抗精神病药物，给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂丹曲林 (硝苯呋海因 )和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。n 癫痫发作。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 3)抗胆碱能的副作用：n 表现为口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 4)直立性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制 。氯丙嗪肌内注射时最容易出现。患者由坐位突然站立或起床时可以出现晕厥无力、摔倒或跌伤。嘱咐患者起床或起立时动作要缓慢。处理时应让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、间羟胺等升压，禁用肾上腺素。n 氟哌啶醇肌注需警惕猝死国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 5)内分泌和代谢的副作用：常见溢乳、闭经和性欲受损。可导致血糖升高和尿糖阳性。体重增加多见与食欲增加和活动减少有关。奋乃静影响较小。n 6)精神方面的副作用：过度镇静、抑郁、焦虑、激越、失眠等。国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南n 7)其他副作用：对肝脏的影响常见的为谷丙转氨酶升高，多为一过性。可自行恢复，一般无自觉症状。轻者不必停药，可合并护肝治疗；重者或出现黄疸者应立即停药，加强护肝治疗。其他罕见的变态反应包括药疹、伴发热的哮喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的药疹可发生剥脱性皮炎，应积极处理。粒细胞缺乏罕见，