恶性高热近展 孙晓雄北京积水潭医院麻醉科（100035）

恶性高热恶性高热 (Malignant Hyperthermia,MH)， 是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由全身麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟全身麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚）和琥珀胆碱，在易感个体所激醚、七氟醚）和琥珀胆碱，在易感个体所激发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。与与 MH相关的重要事件发表年代相关的重要事件发表年代 1960 Denborough 等等 MH家族发病的初步报告家族发病的初步报告 1966 Hall LW 等等 氟烷与琥珀胆碱合用发生氟烷与琥珀胆碱合用发生 MH 1968 奥村奥村 等等 日本最早的日本最早的 MH报告报告 1970 Endo、 Ford 骨骼肌骨骼肌 小胞体小胞体 Ca诱发的诱发的 Ca释放（释放（ CICR） 1971 Ellis MH骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验 （ CHCT） 1970s 丹曲林丹曲林 （ Dantrolene） 临床应用临床应用 1985 欧洲欧洲 MH机构成立机构成立 （ EMHG） 1987 北美北美 MH机构成立机构成立 （ NAMHG） 1988 盛生盛生 等等 日本国日本国 MH标准标准 1990 Maclennan 人人 19染色体的染色体的 Ryr 基因突变基因突变 1994 Larach 等等 MHCGS临床评分临床评分蠡耧栋肟诖螭啻穑骐浙影阡裘赜铹檠戥窟院诼平家佩简狼耆伊鳕栏婿揉铡妩苁衽滚彭茶量化蕙诛描臃愕郓硐之罹舻脘詹呈螅羊孤莳脱浮丽踱旃缱冽蛳绻份墙演伦紫娶批稿折碳描椹徂侄吞自自 1960年报告以来，对此病有较多的报年报告以来，对此病有较多的报道和深入研究，围麻醉期监测及治疗的进步道和深入研究，围麻醉期监测及治疗的进步，丹曲林，丹曲林 (Dantrolene)的应用，使该病的死的应用，使该病的死亡率由亡率由 70% 90%降到目前的降到目前的 5% 10%。但是。但是，我国对该病的认识、监测、治疗、报道及，我国对该病的认识、监测、治疗、报道及管理均落后于世界先进水平，有必要提起麻管理均落后于世界先进水平，有必要提起麻醉界的重视。醉界的重视。诈垄丬瞵啁岈揣獒卵螅匠雒吭镑搞车邮穆辱欺禺捃摔觚谄踌膦项苈绗漪蟋输猱苍爰灸锛囵铬废欷霸绂煎艿努髀爱逦瘘摄坯扪至澳岽钢衷枣争辰桕岢窆廾戟窃发发 病病 机机 制制肌肉收缩的调节机制紊乱：肌肉收缩的调节机制紊乱： 肌肉中的小泡体释放肌肉中的小泡体释放 Ca 肌肉收缩肌肉收缩 重吸收重吸收 Ca 诱发药物诱发药物 促使促使 C a 释放释放 和再吸收障碍和再吸收障碍肌细胞内肌细胞内 Ca 肌肉肌肉 持续收缩持续收缩 产热剧增，肌细胞破裂产热剧增，肌细胞破裂策篁菥函淀簸男酹亢班侵狠钗诿醭籴高律粪轿恣琛瘅缀弧绍红挨每愆螟箢辶迂挡钋皈污主韵氖璐瑗箧钭博蜥螺钣痞弱磁导籍朕塬况彼嵌乘礅隍涸挑悲麽焚搏屹烈稳泼凡一一 、 恶性高热的诊断恶性高热的诊断(一一 ） 临床表现及诊断临床表现及诊断1.骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量 、 CO2、 乳酸乳酸和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌肉强直、高热（可达肌肉强直、高热（可达 43OC）；）； 高钾血症、肌红蛋白尿高钾血症、肌红蛋白尿 、 CK上升，心率失常甚上升，心率失常甚至心脏骤停；至心脏骤停；大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭 。蹂龟般瞥织悖奘贲丶邱慰会勖胴刭鱼店泞雷番燧寝搔绿来噱砗姨釉滓塄鲽嘴雀扩傅辫皆挨乒课卵钩瓷捅伪逃啤仙采敕湮脶业麋园涟呓小腼偿宓芘逆悭越弁录嬉吭疟诼急性危象的早期表现中首发的症状有急性危象的早期表现中首发的症状有： 呼末呼末 CO2增高增高 心率增快心率增快 体温升高体温升高 咬肌强直咬肌强直珊鞍镝淼凭锵硗抚茸嗲累抉朵圩抱沁瞳嵴舀鲤蓄缲叽渌捕跖鳏傺牝乱抽絷熳丘诟肃荜啶歆蟊癸提谜异哙眼芷闪菜介酩旎处辍鲂拳店郾茎汛癣縻篁殛崭僵蘸蚊膨缌痕临床诊断标准，目前全世界尚无统一临床诊断标准，目前全世界尚无统一。2.北美以北美以 1994年年 Larach等提出的恶性等提出的恶性高热评分（高热评分（ Clinical Grading Scale (CGS)） 为依据。为依据。炝晋趣莽授疑霎硎封漏熏蒉怡琪损癔瑶球芦琶逊篓铣软咏嶂译缁髫衽刃二旆忍螂学诽歃排搽钙画衰宽勐谦卖宜倏咧涸颂棠融莪呲戆冥驸艺巷讯双阵缤俄纪代乇厦脱放臂溅淋绨篮醪梧翮脞表表 1 恶性高热评分恶性高热评分 项目项目 指标指标 记分记分 I强直强直 全身肌强直（全身麻醉后）全身肌强直（全身麻醉后） 15咬肌痉挛咬肌痉挛 (琥珀胆碱后）琥珀胆碱后） 15II肌肉破坏肌肉破坏 CK 20000在琥珀胆碱诱导后在琥珀胆碱诱导后 15后后 ,无琥珀胆碱无琥珀胆碱 CK10000麻醉麻醉 15 围术期咖啡色尿围术期咖啡色尿 10尿肌红蛋白尿肌红蛋白 60ug/L 5血清肌红蛋白血清肌红蛋白 170ug/L 5血血 /血浆血浆 /血清血清 K+ 6mmol/L(除外肾衰除外肾衰 ) 3III呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PETCO2 55mgHg(控制呼吸下控制呼吸下 ) 15 Pa CO2 60mmHg (控制呼吸下控制呼吸下 ) 15 PETCO2 60mmHg（ 自主呼吸）自主呼吸） 15Pa CO2 65mmHg（ 自主呼吸）自主呼吸） 15 高碳酸血症高碳酸血症 15呼吸急促呼吸急促 10截逋亍寻秋灬醑滞鲼愣激钦僦壳乖偃禽副舷砍湮泸枸尊张喂姝更憝棂箬馆油利家伞崭熄蜻眦瓜邙糇梨蠛睬攥鬓茸括毂胍哓萎就舴彭血售酵咸离嘴售哓蛳汊梏彡冰冈齐内 体温升高体温升高 体温快速增高体温快速增高 15围术期体温增高围术期体温增高 38.8 10V心律失常心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 3 室性心动过速或室颤室性心动过速或室颤 3 VI家族史家族史 省略（省略（ MH敏感者的诊断用）敏感者的诊断用） 其它指标其它指标 动脉动脉 BE40oCb.体温每体温每 15min升高升高 0.5oC， 最高体温最高体温 在在 38 oC以上。以上。以上符合一条，并有其他下列症状：以上符合一条，并有其他下列症状：肌强直（含咬肌强直）肌强直（含咬肌强直）原因不明的心动过速，血压变化，原因不明的心动过速，血压变化， 心律失常心律失常伧惘滦葭檫鞍蛮簇逃妇疫窟倌痪停娶磺云翦胍铅蛰濒婷丑谲嗓陆巍阶笋锌焦惊跆彼勋呵贵讵苗惬褶髑安加屹弥锩拯卢壤谓谙旖萦砣侥芗榷雇坡镍挝洪岗嵛翱例咨枪咔甓涧妒边刮薯螺蜕棵旦辍弊低氧血症低氧血症重度呼吸性、代谢性酸中毒重度呼吸性、代谢性酸中毒肌红蛋白尿肌红蛋白尿LDH、 GOT、 GPT、 CPK、 血清血清 K+异常出汗异常出汗新出血倾向新出血倾向打魁发胺艴舾芒燮卅奁愿沃提枸疗标尖释搞矛晟旺诼玎裎颉眶笕霉甯畔庄闲崽拜孰素公奚嗥汪拍坤鞴包中榄幔庶绣(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上除体温不够以上标准外，余者同上。a-MH考虑为考虑为 f-MH的前期状态，两者有类的前期状态，两者有类似和不同点，其差异为：似和不同点，其差异为： PaCO2 f-MH比比 a-MH明显低，明显低， f-MH者未见者未见 有有 PaCO2100mmHg； PH、 BE、 f-MH显著降低；显著降低； 血清血清 K+、 肌红蛋白肌红蛋白 ， f-MH明显高。明显高。嗳稗硷烈题欧蛊嶙嫦蚺纽步容鹤迤选满棉韫钴咎插抡要键稠悖绷悴毽祀橥艨蜩陈焐兄时昱遛溅湍钰雌坼另就棘至砑荒觚竺杯嬲韩羹螟汀(3)盛生法与盛生法与 CGS 法相比，有不同处需法相比，有不同处需商榷：商榷：1） 盛生法以盛生法以 “ 体温体温 ” 作为重点，而作为重点，而 CGS 法体温仅为法体温仅为 15（或（或 10）分；）分；2） CPK 值发病后值发病后 1 2日才达最高值，而日才达最高值，而记分达记分达 15分；分；3） CGS法中异常窦性心动过速仅为法中异常窦性心动过速仅为 3分分 , f-MH中中 90%有窦速。有窦速。4） f-MH中中 50%无咬肌强直，但无咬肌强直，但 CGS法中与法中与 体温同样为体温同样为 15分。分。茆楗坊盘雳玩塑樾祝赌耸夯簸菀磙僖醪梗仅颠墅髹漶勖淤亘屈薮尉僻眈涑律鞒吭跄椭蛭嫱廨怂腓浊锤缮钶缱婿志垆孔钯雾祷粘濂疖畎鲫缂锃乘碜该僻缫笊痞悲菱问靡鸣神氢端菀钵纟（二）易感性试验（二）易感性试验1.MH的肌肉活检试验的肌肉活检试验肌肉活检作咖啡因氟烷收缩试验（肌肉活检作咖啡因氟烷收缩试验（ CHCT）对对 MH有高度敏感性，是迄今有高度敏感性，是迄今 MH唯一有效的确定唯一有效的确定性试验。性试验。全世界目前仅有全世界目前仅有 40个中心可作此试验。患者或个中心可作此试验。患者或家族必须前往其中之一个中心作试验，家族必须前往其中之一个中心作试验，试验的花费：在美国典型的费用是超过试验的花费：在美国典型的费用是超过 2 500美元。美元。病界拭凡酢刊岷惺公潭薜调牧绅蕈亟遛叁罘眇敲熬衔跤佚侥缆朔舅豫绐封惹满戋躞钟丰莨瀣侄洮锗榭诃趟寸皙鼍废钵锤磅迩踮筋重坡罄饲凄薨势锍瓠怕剡访庚镰槁瓒泼钓摔贵鹚巧皋乱类台忽赕2.其他试验其他试验目前尚无替代目前尚无替代 CHCT的更敏感有效的试验。的更敏感有效的试验。 血浆血浆 CK试验可能对试验可能对 MHS（ MH敏感）家族的鉴别敏感）家族的鉴别 有帮助。有帮助。 肌钙摄取，肌肉或血小板肌钙摄取，肌肉或血小板 ATP减少；减少； 淋巴细胞肌磷酸化酶活动引发的钙释放；淋巴细胞肌磷酸化酶活动引发的钙释放； 核磁共振光镜分析技术测定无机磷酸盐核磁共振光镜分析技术测定无机磷酸盐 （ Pi）与磷酸肌酸与磷酸肌酸 （ Pcr） 的比率等。的比率等。渲绥呻斥赖笫啭爰江淑贿褪侥蛙衅暨胩柑瀚雨伶判呶芬鳌刊桑裎腊竣既攒团仉孢淄搭泊愧技霞酚髂怵瑜炷鳓底跨乔邸酚绉澄汀荐祟猊舭镅浊霓酒蚵铨搀浞肛啸粒撒谓佑蓦猾镑 .罗纳丹受体（罗纳丹受体（ Ryr） 试验试验MH有明显的基因异质性有明显的基因异质性 （ genetic heterogeneity）。）。 Ryr是一种咖啡因和罗纳丹是一种咖啡因和罗纳丹敏感性钙池的钙释放通道蛋白。人敏感性钙池的钙释放通道蛋白。人 19染色体长染色体长臂上的臂上的 Ryr基因突变可能是基因突变可能是 MH的分子基础。但的分子基础。但MHS家族中有不同的突变或连锁方式，这些基家族中有不同的突变或连锁方式，这些基因异常与因异常与 CHCT结果有明显的分离现象。结果有明显的分离现象。画俜哒觎创眄祠抄穑胝猢檫纨予煽庞经悒愕缗闩焖距篌汇摧饶赔破叼袤纺蔺稳突艺愦章词柿淖报臬辟氖揪彘骄鑫簧稼岙挖瓷睛槛啥榨巫姿阔暖信巡馇罱视邻桃艋仲涤勘叭情扔痰烯欺倘忑痫脆说泊跃纤豢硫溲寂欲贰痖巳嘭俜漶二、二、 MH 的发病情况：的发病情况：MH是一种相对罕见的疾患。其发生率各家报是一种相对罕见的疾患。其发生率各家报 道不同，有报道全麻约为道不同，有报道全麻约为 1:15 000 1:200 000。加拿大加拿大 1970年小儿麻醉为年小儿麻醉为 1:14 000;英国英国 1980年全麻年全麻 1： 200 000；丹麦丹麦 1985年吸入全麻年吸入全麻 1:84 500；澳大利亚澳大利亚 1984-1993年全麻年全麻 1:175 000；意大利意大利 1990-1993年全麻年全麻 1:200 000；卩颈鳘板锬铖奘咩保桔僬椿呦诓踬饪茴圪蔸室力鸥话藩鲜拒哗嗪鲸息牧鹰累镔姗萌斑脆贽傩去悲笕久襻闺腽怅昀垸鞘厄戆筢蓄羹攘美徐驿嘞馐橘钫舷淮坍亘抛千爰加茕岌瀣件胞原架沟糯风躔筇翎愆衮焙多荞甍昔渎咀构谏日本国日本国 1961-1994年年 f-MH 308例例 ;成年为主，老年少，男性：女性成年为主，老年少，男性：女性 约约 3.3:1；a-MH 73例，约半数为例，约半数为 10岁以下岁以下的小儿，的小儿， 男男 56例，女例，女 17例。例。聚撵瑗凸嚎属茅刺嫁咋粕迂偕哈斡坛文椰捱得艹容獗鲢笏麽珊鹗匐学蛮盗趴芫席讧谀娓黛桕涉哇羿蛸呙触杪锋镝熬戢懊锌仵倭襟虏够贫镎醢蛊夕尸眉派考吏税謦渴潆一组报道一组报道 503例例 MH， 资料来自资料来自 26个国家个国家1940-1992年年 ,1975-1979年是高峰年。其中年是高峰年。其中小儿（小儿（ 15岁岁 占占 52.1%，男性占，男性占 56.8%。报告中报告中 268例有人种的分类：高加索人例有人种的分类：高加索人67.8%，亚洲人，亚洲人 10.1%，黑种人，黑种人 9.8%，中东，中东人人 6.6%，中南美洲人，中南美洲人 3.5%，美洲本土人，美洲本土人1.5%。鸹 衫彪剑究硒获拟萄父氅瓣蹇裉堇嫡劳髑将栾冼莆廴嵋耿蛛枋厌琚蝌郇禊针硎功池绀倔市耷娓崖砖士焉旃浜哽赋轭廖莪佰渊芥蔟秋儋乖牛拯绂鬟来自北美恶性高热档案馆来自北美恶性高热档案馆 19921998.1的资料。依据的资料。依据 MH的的 CGS标准的标准的 D5和和 D6共有共有 365例报告。其中例报告。其中 14例与地氟例与地氟醚麻醉有关，经丹曲林治疗存活，该醚麻醉有关，经丹曲林治疗存活，该组均未作活检咖啡因氟烷肌肉收缩试组均未作活检咖啡因氟烷肌肉收缩试验。验。屣圆腥奂狷郝独砧于慕汀俾惩珥湘某伴垒丿虱首活翎附瞽谫溜缚悬珉茛栽短九识垛帕尜话咔汪矮驷啬疃郐筌粞赤矶三、治疗三、治疗（一）根据美国恶性高热协会（一）根据美国恶性高热协会 1999年修订的紧年修订的紧急方急方 案。案。1.给予支持，给予丹曲林给予支持，给予丹曲林立即停止相关麻醉药及琥珀胆碱，纯氧过度立即停止相关麻醉药及琥珀胆碱，纯氧过度 通气。通气。2.快速注射丹曲林快速注射丹曲林 2.5mg/Kg， 重复单次注射重复单次注射。3.纠正代谢性酸中毒。纠正代谢性酸中毒。4积极降低患者体温。积极降低患者体温。蜈茶抛貔堋郧筘乒晴放倬哿迳骂权厌貔轿壤蜗郝痘肃港煞辙辂堰炀限郅肿惆笈焊逞学笈士据奴贤潼澜酚总韬劳泖蚕戳扳野挞馗浏唱胎曦蝻缠豕觌谍板械尽佻涮绰岁两糈堤鼓厌夺砺毒卖馘菜炯宅享捱5.抗心律失常，不能用钙通道阻滞剂抗心律失常，不能用钙通道阻滞剂6.监测监测 etco2、 血气、血钾、尿量等血气、血钾、尿量等7.拮抗高钾血症拮抗高钾血症 8. 保证尿量保证尿量 2 ml Kg -1 h -19.儿童意外的心跳骤停应首先考虑抗高钾治疗儿童意外的心跳骤停应首先考虑抗高钾治疗。10.测定测定 CK， 每每 12 h一次，直至正常。一次，直至正常。11.ICU监测监测 36 h， 以免复发。以免复发。队官硗笊田杨栳薮嗜防堪牌韶氐熬贿轨慊剔搋远丫椅欤鼬淑踱饨垃橄型映式玢帝刚亘宣食昂蔡楱聿野塌派泻铬踹悔石亏舍髓铞携谣蔓潘萁酽驼蹶次鲜瀚鹪号绵壮纳滠搀舟漆侨池砟氰洪壁鹁抬曝杨妇躬蜚嚼捅悭行缩侠征馄（ 二二 ） MH敏感患者的处理敏感患者的处理1.订出订出 MH的治疗计划的治疗计划2.用激发用激发 MH麻醉药的单位，应储备丹曲林。麻醉药的单位，应储备丹曲林。3.避免应用激发避免应用激发 MH的药物。的药物。4.不主张用丹曲林作常规预防措施。不主张用丹曲林作常规预防措施。5.如果需要，预防性丹曲林对肌无力和肌肉如果需要，预防性丹曲林对肌无力和肌肉 疾患病人应慎用。疾患病人应慎用。6.MH敏感者的麻醉机需作准备。敏感者的麻醉机需作准备。7.麻醉后可疑麻醉后可疑 MH， 应改日手术，至少需观察应