高血压规范管理的定义

高血压规范管理的定义篇一：高血压管理工作规范高血压管理工作规范 为统一全区高血压的管理工作，规范开展高血压查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行高血压管理流程，更好的服务我区高血压人群，特制订本规范。 一、目的与目标 (一)目的 1、通过科学诊疗技术的普及和推广，实现对高血压患者的规范化治疗和管理，降低其脑卒中和冠心病的发病和死亡水平。 2、通过高血压管理工作的示范和带动，引起全社会对高血压乃至整个慢性病防治的重视，推动全区慢性病防治工作规范化发展。 3、通过项目工作的开展，进一步丰富农村社区卫生服务的内涵，提高全人群的健康水平和对慢性病的防治能力。 (二)目标 1、加强社区健康教育和健康促进，多途径发现高血压患者，提高高血压患者早期发现率。 2、按照要求进行规范化治疗和管理，接受管理的高血压患者血压控制率50%，5-10 年后主要心脑血管病事件发生率下降 30%。 3、识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。 4、强化社区高血压防治能力建设，对镇村防治医生进行高血压防治标准化培训，提高社区医生高血压防治的理论和技能。 二、病人发现 (一)发现渠道 1、个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)诊疗发现 将 35 岁以上就诊患者测血压工作列为门诊诊疗常规，是日常发现患者的主要渠道。在门诊大厅告示测血压制度，各科室、 村服务站点设立请测血压标志，正常使用“就诊病人登记簿” ，血压值记录规范，做好每页测血压统计，测血压率达 100%。(2)家庭访视 通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的高血压病患者。 2、集中发现渠道主要有： (1)建档发现 通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的高血压患者。 (2)高危人群筛查 根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血压监测，是早期发现的主要手段。(3)体检发现 通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现高血压病患者。 (4)主动检测 通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 (二)高血压诊断 1、高血压定义 根据中国高血压防治指南（XX 修订版） 规定，高血压是指在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg。既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于 140/90mmHg，仍应诊断为高血压。 2、排除继发性高血压 以下几种疾病应警惕继发性高血压的可能:发病年龄小于 30 岁；高血压程度严重（如高血压 3 级以上） ；血压升高并伴肢体无力或麻痹，常呈周期性发作；夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其它下肢动脉搏动减弱或不能触及；降压效果差，血压不易控制。当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。 (三)高危人群界定 高血压高危人群的界定标准为：血压高值（收缩压130139mmHg 或/和舒张压 8589mmHg） ；超重或肥胖（BMI24Kg/m2 或28Kg/m2，和/或腰围男性85cm，女性80cm） ；有高血压家族史（一、二级亲属） ；经常超量饮酒（每日饮白酒100ml，即 2 两） ；男性55 岁，更年期后的女性；长期膳食高盐三、登记报告 (一)对已发现的高血压病人 各村将既往已经诊断明确的高血压病人信息登记到“健康档案管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治病人台帐，相互之间共享信息。(二)对新发现的高血压病人 镇、村均建立包括高血压的新发慢性病登记报告工作制度，执行“谁发现谁报告” 、 “即发现即报告”的报告制度： 1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记高血压等慢性病，同时在病历首页上标明“高血压已报”字样和在门诊日志的初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。 2、村服务站点将各种途径新发现的高血压病人登记到村级公共卫生服务手册中的“新发慢性病人登记表” ，每旬例会报防保科。 3、防保科每旬收集、每月汇总镇、村高血压病人发现情况，剔除重报后，一要登记到总台帐，二要归口登记到专科门诊，三要上报区疾控中心。 四、跟踪建档 (一)目的 建档的目的是为了全面掌握病人的高血压与合并症病史、检查资料、治疗情况、家族史及个人与家庭基本信息等方面的资料。 (二)方法与要求 1、对于既往已经确诊的高血压患者，由镇村医生共同对其集中建立高血压病历档案；对于新发现报告的高血压患者，在发现报告之日起一 月内，由镇村医生共同对其跟踪建立高血压项目病历档案，确保所有高血压病人的病历档案建档率达 100%。建立档案的高血压病人，既往无健康档案的正常使用档案即可，有健康档案的一并保存，也只需使用档案即可。2、对于专科门诊治管的高血压患者，既要有专科医生为其建立的门诊诊治档案，每次诊治信息通过防保科及时反馈到各村，又要有项目病历档案进行管理。 五、临床评估 (一)责任医生 镇临床(专科)医生与慢防医生共同对高血压病人进行临床评估，结果反馈给村防治医生记入病历档案。 (二)评估步骤 第一步：明确血压水平分级，见表 1。 表 1 血压水平分级 注：若患者收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。第二步：明确影响高血压预后的因素 高血压影响心血管事件预后的因素包括：心血管疾病的危险因素、靶器官损害或糖尿病、以及并存的临床情况，见表 2。 表 2 影响高血压预后的因素第三步：确定危险分层，见表 3。 表 3 按危险分层量化地估计预后 篇二：高血压规范化管理经验高血压防治 22 综合干预模式 在新农合和绩效考核制度下对机构和患者实施高血压综合管理 一、背景 我县高血压患病率高于全省，高血压知晓率、治疗率、控制率明显低于全国水平，每年因脑血管意外造成伤残、死亡人数有递增趋势，防治形势刻不容缓。高血压属于生活方式疾病，通过持续干预不良生活方式和坚持科学规律服药，能有效控制血压水平，降低并发症发生率，提高患者生活质量。XX 年依托世行贷款中国农村卫生发展项目，开展高血压基线调查，选取城川、威戎两个高血压患病率高的乡镇实施高血压综合防治项目，XX 年扩大到甘沟、细巷两乡镇进行高血压规范化管理试点，XX 年全县推广实施。通过四年多的实践，形成了在新农合和绩效考核制度下对机构和患者实施综合管理措施的高血压防治干预模式（即高血压防治 22 综合干预模式） ，以新农合做平台，严格绩效管理，充分调动需方（患者）和供方（医疗机构）的积极性，高血压防治“三率” ，即知晓率、服药率、血压控制率得到明显提高，高血压并发症发生率显著下降，取得了良好的社会效益。 二、主要做法 （一）开展高血压人群普查工作，筛查高血压患者，建立健康档案。完善 35 岁以上人群免费测量血压制度，形成高血压日常发现机制。高血压属于慢性疾病，出现症状到发病病程长，由 于平常没有任何症状，患病人群易忽视高血压的危害，大规模的人群普查有助于发现高血压患者。在乡村两级医疗机构门诊建立 35 岁以上人群免费测量血压制度，是发现高血压患者的长效机制。第一、制定高血压综合防治项目相关标准及方案，扎实开展高血压人群普查工作，为患者建立健康档案。依据中国高血压防治指南（XX 版） ，组织相关专家制定完成静宁县高血压综合防治管理办法和静宁县高血压综合防治项目实施方案（XX-XX 年） ，对高血压的诊断标准，目标管理人群，高血压普查做出明确要求和具体安排。威戎、城川两乡组织医务人员深入各村社免费为群众提供健康体检，村卫生室协助开展工作，村医提前通知村民，采取定点、定时集中免费体检，测量血压（血压异常者不同日在测量两次） 。登记包括正在服降压药血压正常人群，重点检出“无症状高血压患者” ，同时收集已确诊高血压患者信息，完成高血压人群筛查、建档、分级分层工作。第二、建立 35 岁以上人群免费测量血压和健康咨询制度。在乡村两级医疗机构门诊建立 35 岁以上人群免费测量血压和健康咨询制度，在各接诊处放置免费测量血压和健康咨询提示牌，张贴宣传画，营造氛围。临床医生在接诊过程中，要为患者其免费测量血压，并把血压值登记在门诊日志，发现血压异常者，告其到村卫生室或卫生院再次测量血压，直到排除或确诊。接诊医生发现确诊高血压患者后，要及时将信息报送公共卫生科，公共卫生专干电话通知或每月召开村医例会时告知村医，完成患者建档，纳入项目管理。村医在接诊过程中发现血压异常者，要追踪进行确诊。第三、在临床医师中推行健康咨询制度，普及高血压防治知识。通过在医务人员中开展高血压预防技能和知识培训，培养医务人员预防观念，在实际工作中积极主动为就诊人员提供健康咨询服务。（二）实行分级管理模式，根据血压分级和危险因素将患者分高中危三层，相对应实行三级管理，明确县乡村三级医疗机构职责，形成各负其责，运转高效的双向转诊制度。高血压患者因血压分级不同，发生高血压并发症的危险系数不同，血压越高，越易发生并发症。相同血压水平的人因危险因素不同，相应发生并发症的系数不同，危险因素越多，就易发生高血压并发症。因此根据不同高血压人群和危险系数，实行分级分层管理，是预防减少高血压并发症的有效措施。第一、科学分级分层，实行三级管理模式。根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等因素，将危险量分为低危、中危、高危三层，相对应的实行三级管理模式，一级管理每 3 个月随访一次，主要是通过药物治疗和非药物治疗，控制血压。二级管理 2 个月随访一次，中危患者主要是定期随访监测血压，预防出现并发症。三级管理 1 个月随访一次，每月监测血压，随时掌握患者病情，出现危重情况时立即通知转院，防制出现严重并发症，造成半身不遂、伤残等情况。第二、明确县乡村三级医疗机构职责，建立县乡村三级转诊制度，发挥各级医疗机构专业特长，形成以乡镇卫生院为核心的高血压三级诊疗管理体系。县级医疗机构负责指导全县高血压治疗工作，负责危重患者救治以及难治性高血压诊疗，将病情稳定的患者转回乡镇卫生院；卫生院负责制定高 血压患者个体化治疗方案和健康处方，督导考核村级工作，核算发放管理费，负责将危重病人转入县级医疗机构；村卫生室负责高血压病人随访，出现危险状况时及时通知患者到上级医疗机构治疗，完成信息录入工作，协助乡镇卫生院开展高血压综合防治工作。表 1 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 血压（mmHg） 其他危险因素、靶器官 1 级高血压 损害和疾病史 收缩压 140159 或舒张压 9099 :无其他危险因素低 :12 个危险因素 : 3 个危险因素靶 器官损害并存临床疾患 低危 中危 高危 2 级高血压 收缩压 160179 或舒张压 100109 中危 中危 高危 3 级高血压 收缩压180 或舒张压110 高危 高危 高危 表 2.高血压患者分级管理的随访内容和频度表 项目 常规随访 非药物治疗 一级管理 每 3 个月至少一次 立即开始 随访监测 3 月，血压 药物治疗 140/90mmHg 时开 始 二级管理 每 2 个月至少一次 立即开始 三级管理 每 1 个月至少次 立即开始 随访监测 1 月 ，血压立即开始,作为主要治140/90mmHg 时开疗手段,根据情况调整始 强度和力度 体会：高血压患者因处于不同层级，所面临的风险系数不同，按风险分层后实行三级管理，便于有针对性地开展管理工作。加强高血压人群血压监测，有助于预防控制低危患者血压水平进一步发展，有助于减少高中危患者并发症发生率，减轻患者家庭负担，提高患者生活质量。高血压综合防治项目必须要充分发挥乡 镇卫生院龙头枢纽作用，村卫生室负责具体实施，县级医院负责提供技术支持。（三）建立县乡村三级高血压信息化管理模式，按照服务量计算公共卫生服务经费，将绩效考核结果与公共卫生经费拨付挂钩。信息化建设是减少基层人员工作量、提高科学管理水平的最佳途径，信息实现资源共享后，乡村两级才能最大限度发挥作用，提高服务质量。采取按服务量核算管理费，既控制了各单位虚报、多报患者的可能性，又杜绝了医务人员纸上随访。第一、充分利用基本公共卫生服务项目实施机会，依托卫生 XI 项目支持，完成高血压信息化建设。纸质档案存在使用、查阅不方便等诸多弊端，为加快高血压等慢病信息化建设步伐，XX 年，启动实施了高血压管理信息化建设工作，城川、威戎两乡镇率先完成高血压患者录入工作，所有患者信息录入城乡居民健康档案管理系统，由卫生院统一管理。为便于村卫生室医务人员随访管理，XX 年，高血压管理系统客户端延伸至各村卫生室，随访信息录入工作由村医完成，卫生院负责审核。第二、严格绩效考核，依据服务量发放管理费。将高血压工作纳入县卫生局半年、全年对医疗机构考核内容之中，考核结果直接与基本公共卫生经费的拨付相挂钩，每年年初按 30%预拨经费，剩余部分根据考核结果兑现。高血压病人管理费按管理人数计算，但发放时要根据考核结果核算。卫生院负责考核村卫生室高血压管理工作，核算发放管理费。 体会：建立按服务量计算管理费，将绩效考核结果与公共卫生经费拨付挂钩，是提高医疗机构主动参与管理不可或缺的环 篇三：规范社区高血压管理规范社区高血压管理 一.社区血压监测和管理的重要性 就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者需要在基层就诊，而高血压社区防治的主要目标就是要提高患者的“三率”(知晓率、治疗率、控制率)管理效果，因此规范血压监测对实施高血压社区管理尤为重要。 1.有助于高血压的确诊：一般人的血压有早、晚两个高峰期，而这两个高峰期正好避开日常专科门诊的接诊时间，故易造成漏诊。社区或家庭自测血压可提供特殊时间的血压水平和变化规律，对早期确诊高血压具有重要的参考价值，此外，社区或家庭自测血压有助于排除因一时工作紧张、情绪波动或考试、应聘等应激状态导致血压暂时升高的假性高血压。老年患者，尤其是已有心血管病的老年人，因感觉器官功能退化，各种诱因易引起病情变化，在社区坚持定期监测血压可及时发现病情变化，尽早采取预防措施。 2有助于观察合并症和实施急诊救治：高血压患者常合并有糖尿病、心脏病、高脂血症、肾病等，而伴有不同的合并症时血压控制目标也不同。高血压急症(血压突然升高超过 220/120mmHg)的患者若不及时抢救可能导致猝死。通过社区定期血压监测和管理，可以了解病情发展，预防危险发生。 3有助于鉴别白大衣高血压：有的患者一到医院就紧张，测量血压总高于正常值，但回家自测血压却正常，称为“白大衣”现象。这种高血压只是暂时的反应性血压升高，早期一般无需药物治疗，但随年龄增长，有可能发展成真性高血压。定期社区血压监测、家庭自测血压或动态血压监测，可帮助医生排除“白大衣高血压” 。 4.有助于提高对心血管疾病预测能力：社区血压监测或家庭自测血压可更准确、可靠地反映靶器官损伤和心血管疾病预后。 二、社区高血压管理的不足 社区医务人员对血压常规测量方法认识还存在不足。对动态血压及家庭自测血压理解不深，仅依据诊室血压诊断高血压或评价治疗效果；或对患者 24 小时血压及血压变化曲线几乎不了解，不能准确掌握患者真实血压水平及昼夜节律，容易造成误诊和漏诊；或不能正确评价降压治疗效果，从而可能会导致过度治疗或治疗不足。 医务人员对规范测量血压的技能认识不足，不能正确掌握测量方法，造成技术误差。血压测量常受多种因素影响，除了受被测者生理、心理因素影响外，受试者体位、血压计袖带大小、包围上臂的松紧及位置、听诊器放置位置、血压测量次数和读数(常见的尾数偏好现象)等都会影响血压测量结果。 部分医务人员对患者家庭自测血压方法指导不足。目前越来越多的患者知晓高 血压是需要长期治疗的一种慢病，为方便血压监测，许多居民家庭购置了各种类型的血压计。但多数患者血压测量方法是按血压计说明书操作的，缺少医生具体指导(测量时间、频率、体位、方法等)，易导致血压测量方法不正确、血压数值不准确，影响治疗调整及疗效的判断，降低患者治疗依从性，甚至产生焦虑情绪。三、社区高血压管理对策 社区医生在提高自己血压监测知识和技能的同时，有责任推广和指导居民开展家庭自测血压。自测血压对提高高血压患者主动参与控制高血压有着积极意义，对高血压的鉴别诊断、疗效评估及心血管病发生风险的预测均有重要意义。 用规范的血压测量方法和程序进行社区血压监测管理，是提高社区人群高血压“三率”的重要环节。血压测量不规范目前较普遍，其原因主要是医务人员在操作时经常忽视或违反相关血压测量的正常程序。这将造成血压测量失真，导致诊断错误，从而造成患者过度治疗或治疗不足。 当患者到社区服务中心接受血压监测时，接诊的医务人员应高度重视血压测量的每一个操作步骤(包括受试者测压前准备、血压测量部位、测量频次、血压读数、季节气温影响、血压计正确使用等)，须严格执行指南要求的方法和程序，熟练掌握不同血压监测方法，以严谨的工作作风、负责的工作态度，务求所测量的血压值准确，并以此为依据，正确指导患者的降压治疗。 （一）老年高血压管理专家建议：强调达标，但避免过度 1.诊断和特点 如果年龄65 岁的老年人，血压持续或 3 次以上非同日坐位收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg，即可确诊。如果所测收缩压140mmHg，舒张压 老年高血压多表现为收缩压增高、脉压增大；血压波动大；血压昼夜节律异常；白大衣高血压增多；假性高血压增多。 2.治疗目标值 1）年龄65 岁患者，血压应降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可进一步降至 140/90mmHg 以下； 2）年龄80 岁患者一般情况下不宜低于130/60mmHg； 3）高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应 强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。 3.治疗方法生活方式干预仍是基石，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存的临床疾病。具体治疗策略如图所示，其中第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如达标则持续用药；第二步也如此。如果患者合并多种心脑血管疾病，则要注意在治疗过程中有无脑循环低灌注、心肌缺血相关症状、药物不良反应。 （二）国家心血管病中心指出：“人人知晓血压”是第一要务 目前，中国人死亡原因有 40%是因高血压有关的心脑血管疾病导致的。防治高血压的危害，最根本的途径就是知晓你的血压。一、知晓你过去的血压值；二、知晓不同血压值代表的意义；三、知晓你血压值的变化趋势。 1.知晓您的血压值 高血压诊断标准清晰地定义为“非同日三次血压测量值高于正常” 。你必须准确告诉医生以前几次血压测量结果，最好是携带有血压测量记录的老病历。 没有高血压的人，了解自己的血压值也极其重要。以前血压测量确实 140/90mmHg，但不代表是正常血压，其中包含了许多是正常高值者，有人称之为高血压前期，需要特别的监测。因为这种人非常容易患高血压，若不加以干预，其中就有半数人在 510 年内发展成为高血压患者。 2.知晓不同血压值代表的意义 血压测量值，至少代表三层意义：血压升高、正常高值血压和正常血压。测量值140/90mmHg，表示你的血压升高，这时必须严密监测，多次测量，依照诊断标准做出是否患高血压的准确诊断。必要时，最好做 24 小时动态血压监测，评估你的整体血压水平和变化规律，掌握你血压波动的高峰时段。这些波动类型的明确诊断，对今后的长期治疗和有效控制都非常重要。 正常高值血压，即 120139/8089mmHg。表示你属于高血压易患人群。我国成人居民至少 1/3 的人血压处于正常高值状态，也是高血压患者队伍的“后备军” 。其中绝大多数人随着年龄增长或是不健康生活方式行为，迟早成为高血压中的一员。从现在开始，你必须采纳健康的生活方式并持之以恒，包括清淡饮食、戒烟限酒、加强身体活动等，有效防控高血压的发生。 测量结果为正常血压，也就是血压值120/80mmHg，非常值得可喜，但并不是代表可以放任不管。首先，你还要通过不同时间监测，确认血压值真的是在正常血压范围。因为血压是波动变化的，短周期波动有一天不同时间的波动，也许你是在一天血压较低的时间段测量的血压值；中等周期波动有季节性波动，血压值会随着 周围温度变化而上下波动，冬天寒冷季节血压比较高。有的人更是敏感，夏天血压测量正常，冬季却有明确的高血压。更长周期波动是人的生命周期性血压波动。现代人存在明显的血压随着年龄增加而逐渐上升的趋势，年轻时期正常血压并不代表你将来不会变成高血压，不健康的生活方式使这种变化趋势大幅度加快。结果，我们见到现在的中青年人患高血压的越来越多。3.知晓您血压值的变化趋势 动态监测，知晓你的血压变化趋势更为重要，而且，更具有预防价值。血压是波动变化的。一个正常血压的成年人，每年至少测量一次血压。在秋冬季节监测血压更容易做到血压升高的早期发现。一个正常高值血压的人，提示你已经是一位高血压易患人群。你必须加强监测，做到每半年测量一次血压。如果你还有肥胖、过量饮酒、或是口味重等易患高血压的危险因素的话，你的监测频率应该增加。 如果你是高血压患者，你必须做到规律监测血压，做到血压长期稳定控制达标。中国高血压防治指南给出的建议是，心血管病高危患者，每月必须监测血压；中危患者则至少做到每二个月测量一次；低危患者也应该每三个月测量一次。这种监测频率是指最低要求，如果你血压控制不佳，或是正在调整治疗药物期间，最好能每天监测血压，直到血压稳定控制达标后，再对照自己的心血管病危险程度，按照防治指南的基本要求监测血压，做到高血压的长期控制达标，最大幅度降低高血压的危害。 4.如何知晓您的血压？ 1）我国人群高血压知晓率 XX 年全国居民营养与健康调查显示，我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仅分别为 30%，25%和 6%。意味着我国事实上高血压人群