ACS的抗血小板治疗PPT课件

ACS的抗血小板治疗的抗血小板治疗1斑块破裂血小板活化与聚集非闭塞性血栓急性综合征 : 冠状动脉 脑血管 外周闭塞性血栓愈合与溶解 斑块生长动脉粥样硬化血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.2不同种类抗血小板聚集药的作用机理不同种类抗血小板聚集药的作用机理抑制作用促进作用PGI2 PGE1促进腺苷酸环化酶ATP cAMP 5AMPPDE西洛他唑Ca2+ Ca Ca2+ Ca贮藏颗粒释放 ADP， 5羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂ADP受体3阿司匹林阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石冠心病抗血小板治疗的基石Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86 阿司匹林使严重阿司匹林使严重 血管事件血管事件 风险下降约风险下降约 1/4 阿司匹林使阿司匹林使 非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死 风险下降约风险下降约 1/3 阿司匹林使阿司匹林使 非致死性卒中非致死性卒中 风险下降约风险下降约 1/4 阿司匹林使阿司匹林使 血管性死亡血管性死亡 风险下降约风险下降约 1/64阿司匹林阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石冠心病抗血小板治疗的基石慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术 *外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST 段抬高的 ACS非 ST 段抬高的 ACS择期 PCI ASA长期应用长期应用*术前无需停用术前无需停用 ASA，术后，术后 24 h开始长期服用开始长期服用 ASA 与氯吡格雷合用ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用： 2005中国专家共识 5波立维阿司匹林所有急性冠脉综合征患者的基础治疗非非 ST段抬高型段抬高型急性冠脉综合征急性冠脉综合征(NSTEMI/UA)ST段抬高型段抬高型急性冠脉综合征急性冠脉综合征(STEMI)6氯吡格雷在 AMI中的应用CLARITY TIMI-28 study溶栓 , ASA, 肝素氯吡格雷300 mg + 75 mg qd 冠脉造影冠脉造影 (2-8 days)随机分组安慰剂试验用药30天临床随访两组中的 PCI患者均开放服用维持量随机、双盲、安慰剂对照试验3491 pts, 年龄 18-75岁， STEMI 12 hrs 试验设计试验设计NEJM 2005;352:11791189主要终点 :SCA证实血流 TIMI 0/1级或 SCA前死亡 /再梗死7PlaceboClopidogrelP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752 n=173936%Odds ReductionCLARITY TIMI-28试验标准溶栓和 ASA治疗 +氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率NEJM 2005;352:117911898终点事件终点事件(%)0510150 5 10 15 20 25 30PlaceboClopidogrelOdds Ratio 0.80(95% CI 0.65-0.97)P =0.02620%CLARITY TIMI-28试验30天临床联合终点事件心性死亡、 MI、 UTVRdays9COMMIT/CCS-2 试验Days since randomisation (up to 28 days)Event (%)9% RRR(P=0.002)Placebo + ASA: 2311 events (10.1%)Clopidogrel + ASA:2125 events (9.3%)随机化后天数 (d)死亡、 MI、中风氯吡格雷减少 AMI患者缺血复发事件 (28d)ACC 2005中国 1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851102007年 AHA/ACC STEMI重点更新版指南对 氯吡格雷 的推荐I IIa IIb IIIBACCBC不论 STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上每天 联合口服氯吡格雷 75mg氯吡格雷治疗应至少持续 14天。对 75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。 STEMI患者长期（如 1年）服用 75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。所有未采用支架的 STEMI患者（仅药物治疗或仅 PTCA而未植入支架），氯吡格雷治疗应至少持续 14天。STEMI患者 长期（如 1年）服用 75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的， 不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗 。110.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA3 6 9Placebo + ASAMonths of Follow-upP.001N = 125620 1220%Relative RiskReductionYusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.MI/中风 /心血管死亡氯吡格雷在氯吡格雷在 NSTE-ACS中的作用中的作用12波立维对采用药物治疗的 ACS患者疗效与对采用介入治疗（ PCI/CABG）的患者一样有效* PCI was also referred to as PTCA. Other standard therapies were used as appropriate.PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.波立维 l + ASA 安慰剂 +ASA随访天数Cumulative Hazard Rate0 100 2003000.000.050.100.150.20 药物治疗患者对计划择期 CABG且正在服用波立维的患者，应在 CABG前 5填内暂停 5 7天波立维0 100 200 3000.000.050.100.150.20随访天数波立维+ ASA 安慰剂 + ASAPCI* 和 /或 CABG20%相对危险下降相对危险下降 95% CI, 0.690.9218%相对危险下降相对危险下降 95% CI, 0.690.96CURE 的后续分析：132007年 NSTE ACS指南所有患者立即给予 300mg负荷剂量 氯吡格雷，再以每天 75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用 12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或 PCI治疗的患者， 可采用 600mg负荷剂量 以更快达到抑制血小板功能2007年 AHA/ACC NSTE-ACS 指南对 氯吡格雷 的建议I IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300 600mg，维持剂量 75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前 应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量 300 600mg，维持剂量75mg/天）或静脉 GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合 使用氯吡格雷（负荷剂量 300 600mg，维持剂量 75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续 1个月，最好持续 1年2007年 ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb IIIBAA14Combined Endpoint Occurrence (%)Months From Randomization27% RRRP =0.02Placebo + ASAClopidogrel + ASA05108.5%11.5%0 3 6 9 12Steinhubl S. JAMA. 2002; 288,:2411-2420.MI/中风 /心血管死亡氯吡格雷氯吡格雷 +ASA： PCI的标准抗血小板治疗的标准抗血小板治疗CREDO study： PCI后长期两联抗血小板治疗减少缺血事件后长期两联抗血小板治疗减少缺血事件15Sabatine MS et al. JAMA 2005;294:1224-32.氯吡格雷预治疗减少 PCI围术期缺血事件PCI前氯吡格雷预治疗：疗效、时机与剂量前氯吡格雷预治疗：疗效、时机与剂量16 p 0.05 vs. 300 mg LD 氯吡格雷负荷量氯吡格雷负荷量 : 300? 600? 900? mgALBION Study达到 300 mg LD最大血小板聚集抑制率所需时间更短Montalescot G. JACC 2006;48:931-8G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 2007600mg 优于 300mg!10项临床研究 Meta分析结果死亡 /MI 30d18%78P=0.96ARMYDA-4 随机对照研究PCI术前 46h给安慰剂 (n=180)PCI术前 46h给氯吡格雷 600mg (n=176)接受 长期氯吡格雷 75mg/d者 PCI前需要负荷量吗？主要终点：死亡， MI及 TVR 30dDi Sciascio G, TCT 200719ARMYDA-5 随机对照研究%811P=0.56PCI术前 46h给药 ( Pre-load, n=174)PCI术前导管室给药 ( In-Lab, n=176)比较氯吡格雷 600mg负荷量给药时机主要终点：死亡， MI及 TVR 30dDi Sciascio G, TCT 200720ISAR-CHOICE-2研究研究氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功随机化随机化2h血小板功能测定：光学比浊法； VerifyNowEur Heart J 2007; 28: 1814-1819氯吡格雷维持量：氯吡格雷维持量： 75mg还是还是 150mg?21150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率 P2Y12活性单位 (VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论研究结论Eur Heart J 2007; 28: 1814-181922高维持量氯吡格雷治疗临床研究沈阳军区总医院经验ACSR氯吡格雷 75mg/d成功植入 DES氯吡格雷 150mg/d氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 75mg/d30d 1 year主要终点：全因死亡、非致死 MI及血运重建次要终点：出血事件N=307N=3012387.0%79.8%两组无 MACE生存率 K-M曲线24亚组分析：高危病人获益更多25研究设计氯吡格雷 高剂量组氯吡格雷 600 mg负荷剂量第 1天，接第 2-7天 150 mg; 第 8-30天 75 mg氯吡格雷 标准剂量组氯吡格雷 300 mg (+安慰剂 ) 第 1天，接第 2-7天 75 mg (+安慰剂 );第 8-30天 75 mg随机分组 随机分组ASA 低剂量组第 1天至少 300 mg;D2 - D30 75100 mgASA 高剂量组第 1天至少 300 mg;D2- D30 300 mg325 mgASA高剂量组第 1天至少 300 mg;D2- D30 300 mg325 mgASA低剂量组第 1天至少 300 mg;D2 - D30 75100 mg计划早期介入治疗的 UA/NSTEMI患者，即有意在 24小时内尽早行 PCI的患者随机分组PCI: 经皮冠脉介入术UA/NSTEMI: 不稳定心绞痛 /非 ST段抬高型心梗CURRENT 进行中 !26高维持量氯吡格雷治疗高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA 2005 PCI指南推荐27PCI后长期氯吡格雷治疗后长期氯吡格雷治疗CURE study持续服用氯吡格雷平均 9个月心脑血管事件风险下降 20%CREDO study持续服用氯吡格雷 12个月心脑血管事件风险下降 27%28BASKET-