ACS诊断危险分层ppt课件

急性冠状动脉综合征（ ACS）的诊断及其危险分层1ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI 和 STEMI 。2PresentationEmergency Department ST Non-ST In-hospital Unstable Angina Non-Q Wave MIQ Wave MIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.3ACS流行病学ACS Epidemiology4 2001年美国 UAP、 NSTEMI入院患者 56%的患 者 65岁， 41% 为女性患者 2001年美国有 931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004) 2002年美国有 5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量 5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元5ACS入院情况ACS2.3 million hospital admissionsACSUA/NSTEMI1.43 millionadmissions per yearNational Center for Health Statistics. 2001.STEMI829,000 admissions per year6N= 5,312STEMINSTEMIUnstable AnginaOther Cardiac Non-cardiac 24.2%28.9%34%7.7%5.2%最终诊断情况Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%)2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)加拿大加拿大 ACS入院诊断分析入院诊断分析71.8 1.9 1.84.90123456PURSUIT PRISM-PLUSGUSTO IV-ACS CRUSADE% of Patientsn=9,461 n=1,915 n=7,8007-day In-hospitaln=27,786NSTEACS 早期死亡率早期死亡率8PURSUIT： NSTEACS患者患者 6个月后生存率个月后生存率PURSUIT trial data 9住院期间心肌梗塞住院期间心肌梗塞 ACS 6个月死亡率个月死亡率Fintel D, ACC, 200018.3%5.5%12.8% (P = 0.0001)Patients with MI within 72 hours (n=593)Patients without MI within 72 hours (n=8,868)Days following randomization% Mortality30 60 90 120 150 180201510510ACS病理生理ACS Pathophysiology11ACS病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是 ACS最主要病因学机制 冠状动脉粥样斑块进展 斑块破裂 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少12 NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管1314Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345 15斑块形成原因内皮功能损害巨噬细胞平滑肌细胞ACS病理生理16稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质 )脂核外膜内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型 )中层平滑肌细胞(收缩型 )肩部1790%的 ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：主动破裂 (巨噬细胞分泌金属蛋白酶 )被动破裂 (纤维帽最薄处物理应力作用 )斑块侵蚀 (女性、糖尿病患者多见 )ACS病理生理18斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力张力炎症反应ACS病理生理19Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.T 淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 激活的内膜平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞稳定斑块易损斑块Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumen LipidcoreLipidcoreACS病理生理20未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处 GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成21Plaque erosion/fissuring/rupturePlatelet aggregationPlatelet activationVascular inflammatory responseActivation of white cellsCytokinesVasoactive MediatorsVasospasmUNSTABLE ANGINANo troponin releaseNSTEMI NSTEMITroponin/CK/AST/LDH releaseThrombusSpectrum of clinical presentationTroponin releaseACS的诊断ACS Diagnosis23ACS诊断根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否 ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性24ACS病史病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断 ACS25ACS诊断 30%以上的 AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的 MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型26ACS临床特点缺血性心脏病主要症状是 胸痛 ：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射询问相关 症状 : 有无恶心、呕吐、出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳27 反复的胸痛不常见 ACS患者容易疲劳 通常 A