癌症疼痛诊疗ppt课件

癌症疼痛诊疗上海专家共识 2017内容概要一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二、癌痛评估 “ 常规、量化、全面、动态 ” 原则的细化三、癌痛的及早治疗原则四、药物治疗新进展五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六、加强门诊癌痛患者的管理七、癌痛的多科学治疗一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标1.1 定义的扩展延伸定义的扩展延伸组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验组织损伤和心理组织损伤和心理 认知和社会功能认知和社会功能1.2 癌痛的管理目标：癌痛的管理目标： 4Al 优化镇痛 optimize Analgesial 优化日常生活 optimize Activitices of daily livingl 使药物不良反应最小化 minimize Adverse effectsl 避免不恰当给药 avoid Aberrant drug taking二、癌痛评估 “ 常规、量化、全面、动态 ” 原则的细化2.1 癌痛评估原则：常规癌痛评估原则：常规l 主动、常规评估，入院 8h内完成根据具体方案在规定时间进行疼痛评估及时进行评估常规的评估，至少 2次 /月滴定过程中出现爆发痛患者病情稳定2.2 癌痛评估原则：量化癌痛评估原则：量化面部表情疼痛评分量表法ID Pain 量表：神经病理性疼痛数字分级法（ NRS）2.3 癌痛评估原则：全面癌痛评估原则：全面l 疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史影响疼痛改善癌痛的干预治疗伴随疾病的多少抑郁状况的缓解 社会经济地位的高低癌痛的干预治疗伴随疾病的多少社会经济地位的高低抑郁状况的缓解癌痛的干预治疗伴随疾病的多少社会经济地位的高低癌痛的干预治疗伴随疾病的多少社会经济地位的高低抑郁状况的缓解癌痛的干预治疗伴随疾病的多少社会经济地位的高低2.4 癌痛评估原则：动态癌痛评估原则：动态l 患者癌痛过程l 全程管理l 制定个体化的用药方案和癌痛评估计划l 根据需要及时调整三、癌痛的及早治疗原则三、癌痛的及早治疗原则3.1 癌痛的及早治疗原则癌痛的及早治疗原则目的 评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活治疗的影响结论 改善患者生活质量，提高治疗满意度3.2 癌痛的及早治疗原则癌痛的及早治疗原则l 意大利， 32家中心， 1450例l 回顾性研究- 描述性统计分析- 早期姑息治疗组 848例，标准治疗组 602例 3.2 癌痛的及早治疗原则癌痛的及早治疗原则 早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率 阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛 增加强阿片类药物的使用四、药物治疗新进展四、药物治疗新进展4.1 药物治疗：非阿片类药物l 不主张联合使用两种非阿片类药物对乙酰氨基酚：关注肝毒性长期使用或达到日限制量时，应考虑更换为阿片类药物联合用药时，只增加阿片类的剂量4.2 药物治疗：阿片类药物药物治疗：阿片类药物中度和重度癌痛治疗的基础用药首选口服按时用药不推荐使用复方制剂、强镇定、杜冷丁等处理爆发痛4.2.1 弱阿片类药物弱阿片类药物 曲马多曲马多l 机制- 弱 -阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和 5-羟色胺再摄取抑制功能l 注意事项- 最大剂量为 400mg/d- 极量疗效也次于强阿片类药物- 增加癫痫发作的风险- 增加 5-羟色胺综合征的风险4.2.2 药物治疗：弱药物治疗：弱 强强 阿片类药物阿片类药物l 镇痛效能无显著优势l 易出现耐药l 剂量天花板效应低剂量的强阿片类药物替代可待因或曲马多低剂量的强阿片药联合非阿片类药作为弱阿片类的替代药物4.2.3 药物治疗：小剂量强阿片类药物药物治疗：小剂量强阿片类药物首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛4.2.3 药物治疗：第二阶梯阿片类药物药物治疗：第二阶梯阿片类药物药物 特点可待因 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量 360mg）曲马多 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量 400mg）氢可酮 仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮 低剂量时（每日剂量 20mg）属于第二阶梯药物吗啡 低剂量时（每日剂量 30mg）属于第二阶梯药物氢吗啡酮 低剂量时（每日剂量 4mg）属于第二阶梯药物4.3.1 药物治疗：阿片类药物药物治疗：阿片类药物 滴定滴定ABC羟考酮滴定步骤简单，可以更快完成滴定、在更短的滴定周期内完成滴定羟考酮缓释片组 1h、 4h内、 24h的疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间均显著优于吗啡即释片组主要的不良反应，如便秘、恶心呕吐等发生率更少，依从性好4.3.2 药物治疗：阿片类药物药物治疗：阿片类药物 缓释制剂滴定缓释制剂滴定NRS 4（中重度疼痛）或出现为控制的疼痛临床指证（未达到患者目标）阿片类药物未耐受患者 阿片类药物耐受患者背景给药：缓释吗啡 10-30mgQ12h或缓释盐酸羟考酮 10-20mg q12h给药解救药物： 24h背景给药药物剂量的 10-20%背景给药：前 24h阿片类药物总剂量转换成等效缓释吗啡或缓释盐酸羟考酮 q12h给药解救药物： 24h背景给药药物剂量的 10-20%24h评估疗效和不良反应疼痛评分 7-10分 疼痛评分 4-6分 疼痛评分 1-3分背景剂量增加前 24h总剂量 50-100%解救计量 24h背景给药药物剂量的 10-20%背景剂量增加前 24h总剂量 25-50%解救计量 24h背景给药药物剂量的 10-20%计算前 24h所需口服药物总剂量转换成等效缓释阿片类药物进行维持治疗4.3.3 药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案疼痛影响睡眠（中重度疼痛 ）单次即释阿片类药物解救阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受中度疼痛：盐酸羟考酮缓释片 10mg q12h重度疼痛：盐酸羟考酮缓释片 20mg q12h爆发痛处理医生确定解酒药物剂量并教育患者使用防止不良反应背景给药：前 24h阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓释片，分为 2份， q12h给药爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防止不良反应每 24h调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据维持目前羟考酮缓释片的剂量疼痛不影响睡眠且爆发痛 3次疼痛影响睡眠且爆发痛 3次盐酸羟考酮缓释片的剂量增加 50%以此类推，3天内疼痛为控制门诊复诊4.4 药物治疗：阿片类药物药物治疗：阿片类药物 -药物的选择药物的选择阿片类药物耐受 阿片类药物未耐受芬太尼透皮贴剂不推荐用于阿片类药物未耐受的患者应避免使用的部位和周边暴露在热源下不能剪开或刺破每日至少接受 60mg吗啡或每日口服 30mg羟考酮或每日口服 8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受4.5 药物治疗：阿片类药物药物治疗：阿片类药物 -维持治疗和停药维持治疗和停药爆发痛的处理减量方法短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前 24h剂量 10-20%的等效剂量逐渐减量法，日剂量每天减少 10-25%，递减的百分比梯度和频率减慢，至日剂量相当于 30mg吗啡，继续服用两天后即可停药4.6 药物治疗：阿片类药物药物治疗：阿片类药物 -剂量换算剂量换算药物 非胃肠给药口服 等效剂量吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服 =1:3可待因 200mg 非胃肠道：口服 =1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服） =1:6.5曲马多 150mg 吗啡（口服）：曲马多（口服） =1:5羟考酮 15-20mg吗啡（口服）：羟考酮（口服） =1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25g/h（透皮吸收）芬太尼透皮贴剂 g/h， q72h剂量 =1/2*口服吗啡 mg/d剂量对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服）=200:14.7 药物治疗：阿片类药物药物治疗：阿片类药物 -不良反应的处理不