ESC急性肺栓塞诊治指南ppt课件VIP

ESC急性肺栓塞诊治指南1u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ CTEPH） 2014ESC指南European Heart J , 2014 2基本概念u肺栓塞（ pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（ pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 3基本概念u深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（ venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为 VTE.4基本概念u肺梗死（ pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到 10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应： 肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。5静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（ OR 10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（ OR 2） 卧床 3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕 /产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（ OR 2 9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕 /产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 6肺栓塞的自然病程 PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后 3 7天 ； 10患者死于 PE症状出现后 1小时内。 5 10 PE表现有休克或低血压； 50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有 10死亡病例是被治疗的 0.5 5的被治疗过的 PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状 PE或 DVT患者有 50在三个月内复发7肺栓塞的临床表现症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率不足 20%8肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气 /灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描 : SDCT 和 MDCT 肺动脉造影 （或 CTPA） 心脏超声9APE诊疗流程临床可能性评分系统临床可能性评分系统 （ Wells评分）评分）变量 分值易发因素既往有 DVT或 PE 1.5近期有手术或制动 1.5肿瘤 1症状咯血 1体征HR100bpm 1.5DVT临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于 PE 3临床可能性：低度临床可能性：低度 6.0 10APE诊疗流程肺栓塞严重指数评分（ PESI）年龄 55 1分肿瘤 1分慢性心力衰竭 /肺部疾病1分脉搏 110次 /分 1分收缩压100mmHg1分动脉血氧饱和度 90%1分11急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征 休克 低血压 a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋 CT示右心扩大 BNP或 NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白 T或 I阳性 a：低血压定义：收缩压 40mmHg达 15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程12可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行 CTPA检查否 是超声心动图右心负荷 CTPA不增加 增加 阳性 阴性具备 CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略 113可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能D二聚体 CTPA阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞不治疗 CTPA 不治疗 治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略 2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程14PE治疗策略 15PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危 PE患者16PE治疗：一般处理 重症监护 ，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落， 绝对卧床 ，保持大便通畅，避免用力 适当使用 镇静药物 缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以 止痛17PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血18PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的 多巴酚丁胺 和 多巴胺 ； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在 500ml内。19PE治疗：溶栓u心源性休克及 /或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 。u对非高危 (中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。20溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后 2周以内， 症状出现 48小时内溶栓获益最大， 溶栓治疗开始越早，疗效越好。21溶栓药物及溶栓方案链激酶： 25万 IU静脉负荷，给药时间 30分钟，继以 10万 IU/h维持 12-24小时 快速给药： 150万 IU静点 2小时尿激酶： 4400IU/Kg静脉负荷量 10min，继以 4400IU/Kg/h维持 12-24小时快速给药： 300万 IU静点 2小时rt-PA ： 100mg静点 2小时 或 0.6mg/Kg静点 15分钟（最大剂量 50mg）经导管肺动脉内局部注入 rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！DVT溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为 4000 U/kg， 30 min内静脉推注 ;维持剂量为60 120万 U/d，持续 48 72 h，必要时持续 5 7 d。22急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证u 任何时间出血性或不明原因的脑卒中u 6个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤u 3周内大创伤、外科手术、头部损伤u 近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血相对禁忌证u 6个月内短暂性脑缺血发作u 口服抗凝药u 妊娠或分娩 1周内u不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏u 难治性高血压 (收缩压180 mmHg)u 晚期肝病u 感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡23PE治疗：抗凝u初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是 减少 死亡及再发栓塞事件 。u长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是 预防 致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件 。24抗凝治疗u 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u 常用的抗凝药物u 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和 那屈肝素 u 口服抗凝药： 利伐沙班、阿哌沙班， 华法林、 达比加群和依度沙班 u 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。25抗凝治疗u普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果 ,且无需监测。 26抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为 80U/kg（一般 3000 5000U)，继之 700 1 000U/h或 18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT） ,APTT至少要大于对照值的 1.5倍（通常是 1.5倍 2.0倍）。27根据体重调整普通肝素用量的 “ Raschke” 方案 APTT 肝素剂量的调节秒 控制倍数 首剂负荷量 80IU/kg, 随后 18IU/(kg.h)维持90 3.0 停药 1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药28低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物 剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每 12 h一次（克赛） or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重 50 kg) 每天一次（磺达肝素） 7.5 mg (体重 50100 kg)10 mg (体重 100 kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次 100 U/k