Crohn’s 病的外科与营养支持治疗策略PPT课件

Crohns 病的外科与营养支持治疗策略Parenteral and Enteral Nutrition Support Therapy for Crohns Disease1一 . Crohns 病的概况二 . IBD 发病特点及相关因素三 . Crohns 病的营养与外科治疗四 . 营养支持治疗原则与研究进展2炎性肠病Inflammatory Bowel Disease（ IBD)n 主要指两种慢性、反复发作的胃肠道炎性疾病 :克隆恩病 Crohns disease（ CD）和溃疡型结肠炎 ulcerative inflammation（ UC）n 近年来的研究表明， IBD较以往认识更为复杂：1. 不同类型具有不同的临床表现和治疗需求；2. 基因类型的变异，导致不同的疾病表现、病变部位和临床过程，有助于解释药物治疗、手术和营养干预的不同效果 3炎性肠病的症状n 厌食n 生长发育不良n 体重下降n 疲劳n 贫血n 发热4 腹泻腹泻 不同程度胃肠道应激不同程度胃肠道应激 不同种类食物不耐受不同种类食物不耐受 增加癌症风险增加癌症风险 全身炎症表现全身炎症表现 最后可能需要手术最后可能需要手术营养不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing 食欲下降 消化功能受损 吸收功能受损5 炎症炎症 感染感染 创伤创伤 /手术：手术： 分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢IBD最常见的营养不良n 宏量营养素缺乏（蛋白质、脂肪、液体和能量）n 微量营养素缺乏（维生素、矿物质、微量元素及电解质）67轻症35.4%重症21.7%中度42.9%IBD 严重程度重症33.4%中度50.5%轻症16.1%溃疡性结肠炎 克罗恩病中国多中心 IBD住院病例回顾性调查协作组， 2005n 尽管溃疡型结肠炎病情较重，包括营养不良；n 但克隆恩氏病的并发症风险更威胁生命：1. 肠瘘、2. 黏膜增厚、狭窄、小肠梗阻，3. 小肠切除、吸收不良、4. 宏量及微量营养素缺乏型营养不良8并发症风险并发症风险9治疗目的治疗目的控制症状控制症状诱导缓解诱导缓解维持缓解维持缓解预防复发预防复发防治合并症防治合并症治疗方法治疗方法对症治疗对症治疗药物治疗药物治疗营养支持治疗营养支持治疗手术治疗手术治疗IBD的治疗 克隆恩病治疗原则1. 控制免疫与炎症反应2. 改变肠道微生物菌群3. 改变饮食模式4. 控制吸烟5. 药物、膳食、手术干预用于控制克隆恩病症状和并发症10药物治疗目的1. 减轻免疫反应2. 缓解疾病3. 治疗并发症4. 预防病情急剧加重11药物目录：药物目录：n 抗炎、免疫抑制和抗炎、免疫抑制和 /或抗生素或抗生素n 新型药物包括特异阻新型药物包括特异阻断炎症细胞因子和抑断炎症细胞因子和抑制急性相反应的制剂制急性相反应的制剂n 抗动力和抗分泌制剂抗动力和抗分泌制剂治疗腹泻和吸收不良治疗腹泻和吸收不良克隆恩病 Crohns disease（ CD） 的特点：1.可能累及消化道任何部位，2. 最常见于末端回肠和结肠，3. 正常肠道与病变段紧邻，4. 70%的病人经历手术，但并非治愈；5. 狭窄，更常见于梗阻段；6. 脓肿、窦道、瘘较为常见。其表现与疾病本身的活动程度和严重程度相关，几乎每个病人通常需要一次或以上的外科手术！ 121.克罗恩氏病的病理特点131范围 :病变肠壁全层受累，分布呈跳跃性部位 :多发于末端回肠，可侵及胃肠道任何部位特点 :非特异性肉芽肿性炎，伴不同程度纤维化3单发或多发狭窄继发肠梗阻，近段肠管扩张受累肠系膜水肿增厚 ,淋巴结炎性肿大病变肠袢与周围组织粘连，或溃疡穿透形成内瘘或外瘘 2病变肠管浆膜面充血水肿，纤维素渗出粘膜增厚，可出现裂沟状溃疡粘膜水肿，突出表面呈鹅卵石状肠壁肉芽肿形成 ，2. 克罗恩氏病的手术适应证141严重并发症：1.消化道出血2.游离性肠穿孔3.肠内瘘或外瘘4.慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿5.狭窄性肠梗阻反复发作31、疑有恶变或不除外恶性肿瘤2、慢性消耗影响生长发育和日常生活劳动能力3、急腹症诊断不明危及生命21、药物治疗难以控制或副作用较严重者2、药物治疗无效的暴发性结肠炎或中毒性巨结肠等克隆恩病手术n 通常用于耐药或爆发、严重并发症、癌症病例n 手术并非根除克隆恩氏病。大约 40-80%克隆恩病人最终需要手术或再手术n 手术方式多种 : 修整狭窄、切除梗阻失功能肠段、引流脓肿、修补肠瘘n 切除严重病变对于某些病例虽具有重要意义，但克隆恩病因此成为短肠综合症的主要原因153. 克罗恩氏病的手术方式16腹腔镜手术局部肠段切除术肠旁路手术狭窄成形术肠造口术“ 肠段保留 ”外科治疗目的 : 缓解症状改善营养状态 , 减少药物依赖4. 克罗恩氏病的围手术期处理1712术后序贯疗法早期肠内营养利于恢复3 最大限度调整、减少激素和免疫抑制剂等内科药物的使用4术前营养支持 -肠外营养或要素饮食，短期内改善患者营养状态 , 为外科手术创造条件积极药物治疗- 手术前后必不可少的保护措施18营养治疗缓解肠道炎症营养治疗与药物、手术同等重要 !改善患者营养状况促进机体康复减少并发症及死亡率降低分解代谢IBD 营养支持治疗 - 病人受益营养支持治疗计划制定的关键(1) 认识病人代谢状态以及疾病对代谢的影响(2) 评估病人需求(3) 决策治疗目标n 代谢状态及营养状况 ,取决于临床评价和实验室数据n 宏量营养素和微量营养素的需求 ,更受疾病进展影响19手术前营养 1. 手术前应给予适量的水与电解质替代治疗2. 宏量 -及微量营养素应尽可能给予补充3. 手术前是否补充、如何补充营养远比其它疾病手术病人更复杂4. 如病人不能进食、胃肠功能尚好，肠内营养多优于肠外营养5. 如病人营养不良、胃肠功能不全或或梗阻，则应选择肠外营养6. 证据医学表明，围手术期营养支持可使营养不良病人受益，包括减少并发症、缩短住院时间、减少病人不适感、降低总体费用等20肠外营养 （ Parenteral Nutrition， PN）n 曾经被认为可以让胃肠道休息、因而曾被认为是 IBD的常规或主要治疗。n 尽管 PN可以使某些 IBD病例症状减轻或缓解，但其作用并不认为像糖皮质激素一样有效，不能诱导疾病的长期缓解；n 当胃肠道功能允许时，也不像肠内营养一样有效；n 肠外营养作用仅限于功能恢复和支持，属于辅助作用21PN主要适应症病人n 目的：经口营养不能或不足、或肠内营养不能满足病人需求的适应症病人提供恢复和维持营养的方法n 适应症病人：近端 -中段高流量小肠瘘、胃肠道梗阻、体液与营养缺乏的纠正复苏、短肠综合症对肠内营养不耐受 22关注和监测n 喂养综合征：尤其在 PN开始阶段，应密切关注和监测临床实验室指标是否平衡 （如 : 血浆磷、钾、镁、血糖、 pCO2、呼吸商、脱水等）n 成人能量目标：开始为 15-25 kcal/kg/d，营养不良消耗重的病人 30-35 kcal/kg/d；（儿童需要量更多，与年龄和生长需求相关）n 蛋白质需求 1.01.5 g/kg/d（蛋白质丢失较多的肠病偶可能需要更多蛋白质） 23肠内营养 （ Enteral Nutrition， EN）n 最初是为 IBD病人手术前恢复营养状态提供营养素，而应用要素型肠内营养素后，克罗恩病人严重程度得以减轻n 肠内营养（ EN）被认为是 IBD的一种治疗，其研究和评价不断n 世界上有些地区将肠内营养（ EN）作为IBD的一种主要或基本治疗制剂；尤其是克罗恩病的儿童24肠内营养制剂治疗 IBD病人有效的原因1. 替代营养素，恢复正常免疫和防御功能；2. 减少食物和微生物的免疫原负荷 ；3. 提供容易消化的可耐受型肠内营养素， 流食避免梗阻；4. 提供治疗型营养素和条件营养素 有些营养要素产品（氨基酸型、短肽型）含膳食纤维、添加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧剂或 n-3脂肪酸 具有理论和机制优势，但临床结果差异大25肠内营养应用方法n 肠内营养管饲方式通常较口服更有效 ;n 要素型肠内营养制剂通常在家庭应用 4-8周n 一旦恢复普通饮食，往往会导致复发，症状和疾病指标重现26PN PN + ENENEN + 流食半流食普食n 氨基酸制剂 (维沃 1袋 /80g+化水 300ml/d 泵输注 20-30ml/hr)n 短肽制剂 (百普力 500-1000 ml/d , 泵输注 30-50ml/hr)n 整蛋白制剂 (能全力 500-1500 ml/d , 泵输注 50-80ml/hr)27序贯疗法优化手术后早期肠内营养于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149IBD营养治疗管理指南欧洲肠外肠内营养学会指南（ ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):415-27. Epub 2009 Jun 9）n 克罗恩病（ Crohns disease， CD)、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis， UC)及短肠综合症（ short bowel syndrome）病人存在营养不足或特殊营养素缺乏n 水与电解质紊乱问题在短肠综合症病人尤为突出；n 目前基于证据的指南提出肠外营养的适应证：1. 急性期和慢性期，肠外营养不建议作为 CD 或 UC主要治疗措施2. 当口服或肠内营养达不到治疗要求时，肠外营养是可靠方法3. 当肠功能衰竭时，至少在急性期，应使用肠外营养；4. 这类病人应用特殊营养素尚缺乏足够证据支持；5. 对于短肠综合症病人，应特别注意补充水与电解质。6. 目前短肠综合症病人并不建议使用生长激素、谷氨酰胺和GLP-228四 . 营养支持治疗原则与研究进展ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Clinical Nutrition 2006, 25, 26027429维持缓解维持缓解口服营养补充适于口服营养补充适于持续肠道炎症病例持续肠道炎症病例（激素依赖病人）（激素依赖病人）急性期急性期1. EN成年病人单一治疗成年病人单一治疗（激素不耐受）（激素不耐受）（ A)2. EN+药物联合治疗药物联合治疗-营养不良、合并炎症肠狭窄病人（营养不良、合并炎症肠狭窄病人（ C)3. EN - CD儿童一线治疗（儿童一线