血液系统疾病

血液科系统疾病的重症医学问题Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently张钰 刘启发 南方医院血液科血液系统疾病的重症医学问题， critically ill hematology 器官功能障碍的直接支持治疗，与 ICU专科医师的沟通肺 呼吸支持白 细 胞肺瘀滞白血病胸膜侵犯 重症肺炎 肺 泡 出血蛋白沉 积/淀粉 变性心 导 管监测心功能不全肺 动 脉高压肾 替代治 疗急性 肾损伤肾 功能不全失代 偿严 重 电 解质 紊乱严 重酸中毒脑 监测支持 颅 内出血 代 谢脑 病周 围 /脊髓 损 害肝 替代治 疗 肝衰竭脓 毒症 系 统 支持复 杂 混合感染去除循 环 抗体 血 浆置 换TTP病种分布 造血干细胞移植患者 恶性血液病 非恶性血液病病因分布 重症感染 脏器浸润 出血 /血栓 肾替代 循环抗体重症医学中的血液学问题 与血液专科医师的沟通贫血 血小板减少HIT 其他原因出血/血栓/DIC侵入性操作的风险输 血相关血液组分适应症 /目标值用法 风险血浆置换血液科转 ICU分析 检索近 10年转科病例共 61例2007-201710年 转 ICU共61例数量 变 化 病种分布 病因分析 转归 情况卜声镝大夫统计数据血液科转 ICU数量分析 近三年持续增长卜声镝大夫统计数据血液科转 ICU病种分布及原发病状态 恶性血液病占 91.8%卜声镝大夫统计数据血液科转 ICU病因分析 各种感染所占比例为 82% ，移植后患者占 1/3卜声镝大夫统计数据血液科转 ICU主要危重支持措施 机械通气占 85%卜声镝大夫统计数据血液科转 ICU转归分析 除 APL，在院生存不到 30%卜声镝大夫统计数据血液科转 ICU转归分析 原发病状态是否影响转归典型病例分享救治成功病例典型病例分享 CASE1 ph+ ALL并 ARF, CMV肺炎 周 ，男， 34岁，因发热半月、发现血小板减少 1周于 2016-5-9入院 血常规： WBC 24.40G/L， Neu 2.32G/L,Hb 133g/L， Plt 33G/L。 诊断：急性淋巴细胞白血病（ com-B， P16基因缺失阳性， BCR/ABL融合基因阳性，复杂核型） 2016年 5月 9给予地塞米松预治疗， 5月 13日开始予 VDLP诱导， 5-17加用达沙替尼。 化疗结束后第 6天（ 2016年 6月 16日）患者发热、腹泻，当日血常规提示 WBC 4.94109/L， NEU% 62.4%， Hb 79g/L， PLT 91109/L。 CRP 49.8mgL。 PCT 1.89ng/ml。给予美罗培南、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗，患者病情无好转，症状加重。郭绪涛大夫整理典型病例分享 CASE1 ph+ ALL并 ARF, CMV肺炎 2016年 6月 22日患者出现胸闷、气促，伴干咳，监测指尖血氧下降为 90%，查体双肺可闻及湿罗音及哮鸣音。 胸片检查提示两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片点状密度增高影，边缘模糊，病灶以双下肺明显，考虑为双肺炎症。 诊断肺部感染并心功能不全，予高流量给氧、解痉平喘、利尿、强心等治疗，改为替加环素、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净抗真菌治疗。 患者症状无改善，持续低氧血症，高流量给氧（ 20L/min）情况下 SPO2波动在 93%-95%之间，血气分析提示 I型呼吸衰竭郭绪涛大夫整理典型病例分享 CASE1 ph+ ALL并 ARF, CMV肺炎 于 2016年 6月 24日转重症医学科，监测血气分析提示 pO2 57mmHg，氧合指数 72 mmHg，予经口气管插管连接呼吸机辅助通气，继续替加环素、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净抗感染，加强对症支持等治疗，氧合无改善， 2016年 6月 29日复查胸片肺部病灶较前无改善 2016年 6月 27日查血巨细胞病毒定量 FQ_HCMV1.73E+5IU/mLB 2016年 7月 1日带呼吸机外出行胸部CT提示：双肺多斑片状密度增高影，边缘模糊，病变以双下肺为著；部分实变，以右肺下叶为著。双侧少量胸腔积液，双侧胸膜增厚。郭绪涛大夫整理典型病例分享 CASE1 ph+ ALL并 ARF, CMV肺炎 2016-7-1行纤支镜并肺泡灌洗液查CMV DNA阳性，同时血 CMV仍阳性。 诊断巨细胞病毒性肺炎，在原抗感染方案上加用更昔洛韦抗病毒、人免疫球蛋白等治疗。 患者氧合情况逐渐好转，于 2016年 7月 8日停用呼吸机，拔除气管插管并转回血液科。转回后继续予更昔洛韦抗病毒治疗。 2016年 7月 13日复查胸部 CT示：双肺弥漫性炎症，部分实变，范围较前明显缩小；双侧胸腔积液已吸收，双侧胸膜增厚。郭绪涛大夫整理典型病例分享 CASE1 ph+ ALL并 ARF, CMV肺炎 2016年 7月 14日再次给予达沙替尼靶向治疗原发病。 2016年 7月 11日复查骨穿示 CR。 FCM查MRD阴性。定量 PCR查 BCR/ABL融合基因定量阴性。 2016年 7月 12日、 7月 15日两次复查HCMV DNA转阴。 2016年 7月 22日改为更昔洛韦口服并给予出院。 2016年 10月 11日复查胸部 CT双肺散在少许斑片状、条索状密度增高影，较前明显吸收，密度减度。 此后多次监测骨髓提示患者持续分子生物学缓解，并按照计划完成 ALL治疗，2017-4行自体造血干细胞移植，移植后达沙替尼维持治疗。郭绪涛大夫整理典型病例分享 CASE1 ph+ ALL并 ARF, CMV肺炎 2017-9-5因下肢酸痛再次住院 治疗中发现 CMV血症，腹泻，血便， 9-18发热，胸闷，气促进行性进展 气管插管机械通气 , 因经济原因未能转 ICU, 肺部影像改善， 1周后死亡 死因： 重症肺炎（ CMV,EBV,鲍曼，铜绿） CMV、 EBV再激活，达沙替尼可能郭绪涛大夫整理典型病例分享 CASE1 ph+ ALL并 ARF, CMV肺炎 经验教训早期 识别 高危患者的CMV感染 评估 移植患者 达沙替尼治 疗患者， CMV再激活可能及 时 支持 抗病毒治 疗 ARF的 处 理 尽早插管 尽早 转 ICU 混合感染的 处理诊 断所需 影像 CMV血症 呼吸道分泌物病原典型病例分享 CASE 2APL高危组并 ARF, 分化综合症 男， 61岁，因反复皮肤瘀斑 3月，于 2017-5-4下午急诊入院。 2017-05-01外院就诊，查血常规示： WBC 48.19109/L， HGB 76g/L，PLT 26109/L，纤维蛋白原 1.04g/L，为行进一步治疗就诊于我院急诊科，查骨髓涂片示 AML-M3。遂急诊收治我科。 入院后急查：血常规： WBC 74.46109/L， NEU 66.19109/L， HGB 79g/L， PLT 33109/L。 凝血： PT 13.2秒， APTT 25.4秒， FDP 72.3g/mL， 3P(+)。 FISH查 PML/RARa融合基因阳性 经 MICM检查诊断为急性早幼粒细胞白血病（高危组）郭绪涛大夫整理d1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31ATRA 30mgIDA 10mgATO 10mgDex 10mg舒 +伏呼吸困难、咯血痰、持续低氧血症、 II型呼吸衰竭、心功能不全，转 ICU气管插管并持续呼吸机辅助通气Hu20mg频发室早 QT延长美平 +米卡 美平 +替考 +米 替考 +多西环素 +舒 +米脱机转回血液科，继续抗感染阿奇、伏立 p.o反复多次痰培养出泛耐鲍曼不动杆菌5mgBM:CR61岁 ，男性， WBC 74.46G/L, 纤 溶亢进 ，诱导 治 疗 ，分化 综 合症，重症肺炎典型病例分享 CASE2APL高危组并 ARF, 分化综合症郭绪涛大夫整理典型病例分享 CASE 2APL高危组并 ARF, 分化综合症5月 4日胸片示双肺大致正常 5月 7日胸片两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点状密度增高影，边缘模糊，病灶以两下肺明显5月 8日胸片两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点状密度增高影，边缘模糊，两肺病灶较前范围增大，密度增高，双肺病灶呈以肺门为中心对称性分布5月 24日胸片示肺部病灶较前明显吸收好转郭绪涛大夫整理疑似 APL紧急诊疗流程 救治成功关键！ 卧床 预 防出血口服 ATRA神 经 系 统 （ 头 痛，呕吐）心肺 （呼吸困 难 /低氧）出血体征 （浅表，深部）特 别 关注体征 心 电图 胸部 X线检查 B超床 边检查急 诊 血常 规 /肝 肾 功能 /生化急 诊 凝血 4项 ， FDP, D二聚体即刻外周血涂片送形 态 学，POX染色， AKP急 诊 PML/RARa(外周血或骨髓，通常 24h结 果）急 诊 送 检即刻 口服 ATRA; 即刻 外周血涂片 诊 断；急 诊 完成相关 评 估尽早 确定 诊 断尽早 开始 预 防分化 综 合症确定 APL后诊疗流程 救治成功保障！依据血象的危 险 分 层 低 /中危 组 ： 诱导 治 疗 前外周血 WBC10109/L 低 危 组 ： PLT 40109/L 中 危 组 ： PLT40109/L。 高危 组 ： 诱导 前外周血 WBC 10109/L依据危 险 分 层 的治 疗 方案 低 /中危 组 ： ATRA+柔 红 霉素（ DNR）或 去 甲 氧 柔 红 霉 素（ IDA）； ATRA+亚 砷酸或口服砷 剂 +蒽 环类药 物； ATRA+亚 砷酸或口服砷 剂 双 诱导 治 疗 高危 组 ： ATRA+亚 砷酸或口服砷 剂 +蒽 环类药 物 ATRA+蒽 环类药 物 ATRA+蒽 环类药 物 阿糖胞苷（ Ara-C）中国急性早幼粒细胞白血病指南 2014版分化综合症 早期预防 与 积极 支持治疗分化综合症早期预防 积极支持治疗 与 WBC持续增长有关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出 10-20mg 地塞米松 /日至少 1周，指南推荐 2周 密切关注容量负荷和肺功能状态 严密监测神经系统及胸部体征 必要时停用 ATRA或亚砷酸或者减量 不推荐白细胞分离。充分水化，尽早化疗。 出现呼吸衰竭尽早转 ICU呼吸支持 输注单采血小板以维持PLT30109/L 输注纤维蛋白原维持 Fg 1 500 mg/L， PT和 APTT值接近正常 每日监测 FDP, 必要时可抗纤溶治疗（非指南推荐） 如有器官大出血，可应用重组人凝血因子 中国急性早幼粒细胞白血病指南 2014版Changes in admission policies: 转 ICU越多，生存率越高More ICU admissions, increased survival ， GrrrOH-afliated centers Intensive Care Med 2014;40:110614Temporal trends in survival of septic shock in patients with cancer managed in GrrrOH-afliated centers.Hospital mortality in 1004 patients with ARDS managed in GrrrOH-afliated centers according to period of intensive care unit admissionGrrrOH， Groupe de Recherche Respiratoire en Ranimation Onco-Hmatologique.不同时期在院生存率 不同年代在院死亡率Delayed admission to the ICU is associated with lower survival 转 ICU越早，生存越好Hospitalmortality in patientswith delayed ICU admission. Lenglin et al. compared patients with acute myeloid leukemia admitted to the ICU with or without organ dysfunction and found a difference of 1 day in time to ICU admission. Song et al. compared mortality in 199 patients admitted to the ICU 0.5 h vs. 4.7 h after the onset of shock. Azoulay et al. compared time from hospital to ICU admission in 1011 unselected patients with hematological malignancies. Mokart et al. and De Montmolin et al. compared time from hospital to ICU admission in patients with acute respiratory failure or septic shock from pneumonia, respectively. 血液恶性疾病急性呼吸衰竭， ARF: 早期无创通气 vs吸氧，哪个改善预后？ 可能需要尽早插管 lymphoid (n = 162, 42.6 %) or myeloid (n = 141, 37.1 %) diseases. ARF etiologies : pulmonary infections (n = 161, 43 %), malignant iniltration (n = 65, 17 %) or cardiac pulmonary edema (n = 40, 10 %). Mechanical ventilation was ultimately needed in 94 (24.7 %) patients, within 3 25 days of ICU admission. Hospital mortality was 32 % (123 deaths). At ICU admission, 142 patients received firstline noninvasive ventilation (NIV), whereas 238 received oxygen only. Fiftyfive patients in each group (NIV or oxygen only) were matched according the propensity score. NIV was not associated with decreased hospital mortality OR 1.5 (0.623.65). Conclusions: In hematology patients with acute respiratory failure, initial treatment with NIV did not improve survival compared to oxygen only.Lemiale et al. Ann. Intensive Care (2015) 5:28 ICU免疫功能低下患者合并 ARF, NIV vs OT, JAMA RCT结果 不降低 28天死亡率JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1711-9. doi: 10.1001/jama.2015.12402.Probability of Survival at Day 28Probability of survival and subgroup analyses of the risk of day-28 mortality Kaplan-Meier estimates of the probability of day-28 mortality in immunocompromised patients with acute respiratory failure receiving either early noninvasive ventilation or oxygen only. Statistical test used the log-rank test.Flow of Participants Through StudyaThe reasons for the exclusion were not available in all centers.ConclusionsAmong immunocompromised patients admitted to the ICU with hypoxemic acute respiratory failure, early noninvasive ventilation compared with oxygen therapy alone did not reduce 28-day mortality. However, study power was limited.Hematology patients admitted to the ICU respiratory failure :Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) or MV? 解决诱发 ARF的病因是关键！ The EMEHU study was performed in 34 ICUs in Spain. All the hematology patients admitted to one of the participating ICUs from June 2007 to September 2008, 450 patients, 300 required ventilatory support. (67%) A diagnosis of congestive heart failure and the initial use of NIMV significantly improved survival APACHE II score, allogeneic transplantation, and NIMV failure increased the risk of death. The risk factors associated with NIMV success were age, congestive heart failure, and bacteremia. Patients with NIMV failure experienced a more severe respiratory impairment than did those electively intubated.Critical Care201216:R133ConclusionsNIMV improves the outcome of hematology patients with respiratory insufficiency, but NIMV failure may have the opposite