HER-2阳性晚期乳腺癌争议与共识

HER2阳性晚期乳腺癌争议与共识王晓稼2016.03.05P-HER-2016.02-008 Valid Until 2018.02本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。曲妥珠单 抗出现改变HER2阳性晚期乳腺癌自然病程Dawood s,et al.J CLIN ONCOL.2010;28(1):92-98目录 HER2阳性 MBC一线治疗策略 HR+,HER2+MBC治疗策略 脑转移治疗策略 晚期乳腺癌 HER2状态再检测HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗策略1.ABC3 共识 所有 HER2阳性乳腺癌 (除禁忌症之外 ) 应在一线治疗时应用抗 HER2药物 .(LoE:1A) MBC选择 1线抗 HER2方案时 (既往曲妥珠单抗辅助治疗结束 1年或未经过曲妥珠单抗 治疗 ) 曲妥珠单抗联合化疗的 PFS与 OS均优于拉帕替尼联合化疗 .(LoE:1A)MA.31:曲妥珠单抗 +紫杉烷 vs 拉帕替尼 +紫杉烷一线治疗HER2+MBCN=652辅助曲妥珠单抗+/-紫杉烷类治疗完成 =1年1:1n=326n=326拉 帕替尼紫杉 烷 (紫杉醇或多西他赛 )疾病进展Gelmon et al. JCO 2015;1574-1583 曲妥珠单抗紫杉 烷 (紫杉醇或多西他赛 )疾病进展主要研究终点 : PFS研究设计 : 非劣效研究 ; 非劣效界值 =1.25MA.31研究结果一 线 紫杉 类联 合拉帕替 尼 PFS劣于紫杉 类联 合曲妥珠 单 抗PFS OSGelmon et al. JCO 2015;1574-1583 HER2阳性 HR阳性 晚期乳腺癌靶向治疗策略3.HER2+， HR+晚期乳腺癌 靶向联合内分泌与单纯内分泌治疗相比 PFS延长，尚没有证据证实 OS有统计学差异 。 目前无靶 向联合 内分泌 vs靶 向联合 化疗数据Q1：靶 向治疗联合 化疗？联合内分泌治疗？Q2：如何理解高选择人群？HER2阳性晚期乳腺癌脑转移治疗策略4.Overexpression or amplification of HER2/neu is associated with high risk of brain metastasis Presented By Michelle Melisko at 2015 ASCO Annual Meeting2014ASCO HER2阳性脑转移推荐：局部治疗SRS：立体定向 放疗 ； WBRT：全脑放疗； FSRT：分次立体定向放疗 Ramakrishna N, et al. J Clin Oncol. 2014 Jul 1;32(19):2100-8. 预后好坏转移 灶数预后差预后好1个 2-4个 5个WBRT WBRT、BSC、姑息治疗是否有颅内症状有 无 有 无切除 +术后 RTSRS/手术+/- WBRT有症状大病灶：切除 +术后 RT其他小病灶： SRSSRS+/- WBRT曲妥珠单抗时代：脑转移转归获得改善Park YH, et al. Br J Cancer 2009;100:894900.中位 TTBM：15.0个月 vs. 10.0个月P=0.035TTBM：至脑转移时间 ； TTD=至死亡时间77例 HER2阳性 CNS转移乳腺癌患者的脑转移转归中位 TTD：14.9个月 vs. 4.0个月P=0.000501.00.80.60.40.20.012 24 32 42 60 721.00.80.60.40.20.00.0 6 12 18 24 30 36 42 48曲妥珠单抗时代 (n=42)曲妥珠单抗之前的时代 (n=35)曲妥珠单抗时代 (n=42)曲妥珠单抗之前的时代 (n=35)自转移起时间 (月 ) 自脑转移起时间 (月 )TTBM, % TTD, %拉帕替尼单药对脑转移控制较局限拉帕替尼单药对脑转移控制较局限 目前拉帕替尼用于脑转移治疗研究的 ORR10% 且未达主要研究 终点 。拉 帕替尼用于脑转移的地位， Lin及其同事的 2个 II期 临床 研究 1,2已 报道， 拉帕 替尼对已接受过蒽环 类、紫杉 类 、 曲妥 珠单抗药物 治疗和颅脑放疗的脑 转移患者 的 ORR分别为 2.6%和 6%。Lin NU, et al. J Clin Oncol. 2008 Apr 20;26(12):1993-9.Lin NU, et al. Clin Cancer Res. 2009 Feb 15;15(4):1452-939例接受过曲妥珠单抗 CNS转移患者（其中 37例放疗后进展）237例接受过曲妥珠单抗 CNS转移 患者HER2阳性脑转移 局部治疗是脑转移的主要治疗手段。 ABC3： 如果 颅外转移病变稳定 时 。 没有 必要改变全身治疗方案，可用原方案维持 。Q：出现脑转移，抗 HER2治疗选择曲 妥珠单抗还是拉 帕替 尼？II期随机 对照 临床研究 LUX-Breast 3 HER2+脑 转 移患者 接受 过 曲妥珠 单 抗或拉帕替尼或 两者A组 阿法替尼B组 阿法替尼 +长 春瑞 滨C组 研究者 选择主要研究终点：12周的患者获益（无 CNS或非 CNS疾病进展，无肿瘤相关神经系统症状恶化，无皮质类固醇剂量增加）A组 12人（ 30%）， B组 13人（ 34.2%）， C组 18人（41.9%）达到主要研究 终点Lancet Oncol 2015 Published Online November 16, 2015LUX-Breast 3 研究结果阿法替尼治疗脑转移较研究者选择方案并无获益 ,且因不良反应耐受性不佳 .Lancet Oncol 2015 Published Online November 16, 2015晚期乳腺癌 HER2状态再 检测5.原发灶 /转移灶分子标志物转化转移灶原发灶 阴性 阳性ER 阴性 85(30.69) 8(2.89)阳性 21(7.58) 163(58.84)PR 阴性 89(32.72) 17(6.25)阳性 25(9.19) 141(51.84)HER2 阴性 72(27.69) 85(32.69)阳性 25(9.62) 22(8.46)CSCO晚期乳腺癌 调 研 项 目， CSCO 2012回顾性 paired study： HER2不 一致率达 21.5%，其中 15.4%为 HER2(-) HER2(+)原发灶与转移灶原发灶与转移灶 HER2不一致不一致可能原因可能原因 疾病进展过程中的克隆选择 肿瘤异质性 检测技术上的偏差 结果判读上的偏差现有证据 3篇综述和 meta分析， 7项研究来佐证 ER/PR/HER2状态变化 阳转阴 ER：（ 5.7%9.5%） PR：（ 17%24%） 阴转 阳 ER：（ 3%8.8%） PR： （ 6.9%7.3%） HER2状态改变 ： 5.5% 有观察研究显示阳转阴可能预示着更差的预后（意大利单中心研究） 无一篇文献说明根据状态变化改变系统治疗方案后的预后差异J Clin Oncol. 2015 Aug 20;33(24):2695-704.CAP指导意见当原发灶和继发灶的检测结果不一致时，如果临床具体情况（允许）并（符合）患者个人治疗目的，专家共识意见倾向于 根据转移性癌灶的 ER、 PR和HER-2状态来决定治疗 。证据类型： 有原发灶与转移灶癌标发生变化的证据，但缺乏讨论癌标发生变化系统治疗的选择对疗效影响的证据 .证据质量： 不充分；推荐强度： 中等J Clin Oncol. 2015 Aug 20;33(24):2695-704.Q1：如遇到 HER2状态由阳转阴后，那之前所进行的抗 HER2治疗是否停止呢？Q2： 对于原发肿瘤已经 是 HER2+的患者，是否还有对转移灶活检的必要呢 ？中国专家晚期乳腺癌诊疗共识当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和 /或一个病灶 HR和 /或 HER-2阳性，即可依据这一阳性病灶选择内分泌治疗和 /或抗 HER-2治疗中国 抗癌协会乳腺癌专业委员会 .中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与