PPI长期使用的安全性问题PPT课件

PPI长期使用的安全性问题抑酸剂为消化系统疾病治疗带来了里程碑式进步，但其潜在副作用同样不可忽视中国医学 论坛报 ， 2009年 6月 11日2009年 3月 Am J Gastroenterol 2009,104:S 针对抑酸治疗相关不良反应进展出一辑增刊，刊登 8篇综述 PPI 增加肠道细菌感染及腹泻风险n腹泻是导致 PPI治疗中断 的最常见原因n部分病人可发生胃肠道细菌感染n有感染高危因素的住院病人， PPI应用 可导致艰难梭菌定植生长，降低胃肠道屏障防御力n目前仍需要前瞻性研究评估腹泻、胃肠道感染与 PPI应用的关系Best Practice 301(20):2120-8.美国波士顿 Beth Israel Deaconess医疗中心的一项大样本前瞻性研究结 果 No. (%) 校正比 值 比 (OR)(n=63878)使用抑酸 药(n=32922)未使用抑酸 药(n=30956)院内 获 得性肺炎 1609 (4.9) 610 (2.0) 1.3 (1.1-1.4)吸入性肺炎 361 (1.1) 112 (0.4) 1.4 (1.1-1.8)非吸入性肺炎 1262 (3.8) 501 (1.6) 2.4 (2.2-2.7)结 果 No. (%) 校正比 值 比 (OR)(n=63878)使用抑酸 药 (n=32922) 未使用抑酸 药 (n=30956)PPI总 例数 25374 30956 56330院内 获 得性肺炎 1340 (5.3) 610 (2.0) 2.8 (2.5-3.1)H2RA总 例数 5686 30956 36642院内 获 得性肺炎 176 (3.1) 610 (2.0) 1.2 (0.98-1.4)抑酸治疗与肺炎风险n2项研究显示 PPI应用可以增加肺炎 的发病率，但发病几率 较低n目前抑酸治疗与肺炎风险 临床意义较小 ，故长期应用 PPI尚不需要考虑与肺炎之间的关系Best Practice 24:193-201PPI与胃类癌n人群中，应用 PPI治疗的患者约 10%-30%会发生肠嗜铬样细胞增生，以 Hp阳性患者为显著n而类癌在长期应用 PPI治疗的患者中尚未被发现n尚无依据 证明长期应用 PPI为胃类癌或肠嗜铬样细胞肿瘤的危险因素Best Practice 24:193-201PPI与胃癌长期应用 PPI是否会增加胃癌发病风险 仍有争议。考虑可能与以下几方面因素有关：1、 PPI应用增加血胃泌素浓度；2、 PPI与 Hp相互作用（增加胃体为 主型萎缩性胃炎发病机率）3、 PPI减少胃内 Vit C浓度长期应用 PPI的病人应根除 HpBest Practice 24:193-201PPI 影响维生素和铁的吸收PPI所致高胃腔 pH环境会 降低 VitC稳定性 ，从而降低胃液中 Vit C浓度，并减少 Vit C的吸收抗氧化作用的 Vit C含量减少，导致胃液中亚硝酸盐水平升高对于慢肝脏代谢者、 Hp阳性的萎缩性胃炎高危患者、及长期服用 PPI患者， PPI可导致 VitB12的吸收减少PPI所致高胃腔 pH环境，可导致食物中 铁的吸收减少Am J Gastroenterol 2009,104:S5-S9PPI影响镁的吸收n 近期有报道 7例患者长期应用 PPI后出现 低镁血症 ，停药后血镁可恢复n 长期应用 PPI导致低镁血症的发生机制仍需 进一步研究探讨n 虽然低镁血症在 PPI治疗中发生率较低，但仍不容忽视Best Practice 24:193-201nPPI导致胃酸缺乏，使钙不易从食物中游离出来，继而可能影响肠道对钙吸收n钙吸收障碍可引起一系列代偿性生理反应，包括破骨细胞性骨重吸收增加n骨转换率升高和骨量减少的概率会增加，从而增加骨折危险Am J Gastroenterol 2009,104:S2-S4PPI 影响钙的吸收PPI 治疗降低骨骼强度的可能通路GASTROENTEROLOGY 2010;139:11151127PPI增加骨折风险研究者 Vestergaard Yang Targownik国家 丹麦 英国 加拿大人群 全国 社区医 疗 数据 库 中年 龄 50岁 的患者 马 尼托巴中心数据 库 中 50岁 的患者研究年份 2000 1987 2003 1996 2004 病例 组 124,655 例骨折患者 2722例接受 PPI治 疗 1年的 髋 骨骨折患者，及 10,834未接受抑酸治疗 的 髋 骨骨折患者15,792例骨折患者：脊柱骨折3431例 , 腕骨骨折 8216例 , 或 髋骨骨折 4145例对 照 组 373,962 例(性 别 、年 龄 匹配 ) 135,386例(年 龄 、性 别 等匹配 )47,289例(年 龄 、性 别 等匹配 )PPIs 服用与骨折相关性 OR值1年内服用 : 1.18 1年前服用 : 1.011.44 Not reportedPPIs 剂 量与骨折相关性 OR值1.75倍日 剂 量 :2.65 Not reportedPPI服用持 续时间与骨折相关性 OR值 Not reported1年 : 1.22 1年 : 0.99 2年 : 0.942 年 : 1.41 3年 : 0.92 4年 : 1.053年 : 1.54 5年 : 1.16 6年 : 1.284年 : 1.59 7年 : 1.92Am J Gastroenterol 2009; 104:S21 S26前瞻性随机对照研究 LOTUS study随访 5年的安全性数据基 线 5 年 LARS ESO LARS ESO平均 BMI, kg/m2 27.3 27.3 27.6 27.8维 生素 B12 (pmol/L) 329.4 332.2 313.0 335.8血清胃泌素(pg/mL) 70.2 65.6 54.0 164.4碱性磷酸 酶 (u/L) 71.7 71.8 67.9 68.3钙 / (mmol/L) 2.3 2.3 2.2 2.3维 生素 D (nmol/L) 49.5 50.1 50.2 50.62010 DDW：研究比较了 GERD患者腹腔镜手术（ LARS）治疗和埃索美拉唑 20或 40mg/日治疗 5年的安全性数据结果示：连续使用埃索美拉唑 5年，患者各项骨代谢指标维持平稳，未引起任何骨折相关的安全性担忧。PPI与骨折n 目前研究证明长期应用 PPI可 轻度 增加骨折风险n 但长期应用 PPI的患者 不推荐 预防性使用治疗骨质疏松的药物，同时骨折患者也 不需要停用 PPIBest Practice 24:193-201Use of PPI in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects1996-2008年期间 共调查新生儿 840968人 其中 5082新生儿母亲在妊娠月内服用 PPI观察至一年内新生儿及婴儿情况结论：在本次研究中未发现母亲在妊娠月内服 用 PPI对胎儿有显著不良影响N Engl J Med 2010;363(22):2114-23Adverse Effects of PPI结论：PPI是非常有效和很安全的药物为预防萎缩性胃炎和肠化，对需要长期应用 PPI治疗者应该先进行 Hp检测，阳性者应根除根据目前对长期应用 PPI易产生骨折、肠道感染、肺炎、胃类癌等风险的初步研究结果，目前临床不需调整 PPI应用方法为了减少医疗费用，目前应更需关注规范合理应用 PPILodato F et al:Best Practice 24:193-201Adverse Effects of PPI今后研究方向：1.应进行前瞻性研究观察长期应用 PPI治疗者发生骨折和感染的风险2.应进行长期前瞻性随访，观察抑制胃酸分泌、 Hp感染与胃癌的风险Lodato F et al:Best Practice 24:193-201PPI与氯吡格雷联用继续同行？分道扬镳？Bhatt DL et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17 PPI与氯吡格雷联用 遭遇突变2009年 3月 4日， JAMA 发表的一项研究提示：ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用 PPI会增加因 ACS 再次入院的危险。JAMA 2009,301(9):9372010年发表于 新英格兰杂志 的一项研究提示应用氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗的患者，联用 PPI后可降低上消化道出血的风险。未发现联用氯吡格雷和 PPI后出现严重的心血管副作用。PPI与氯吡格雷联用 峰回路转Bhatt DL et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17 5.与单用抗血小板药物相比，加用 PPI或 H2RA可降低上消化道出血危险，而 PPI的疗效优于 H2RA。6.对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用 PPI，对于存在多种其他出血高危因素者，也可考虑应用 PPI预防胃肠道出血。ACCF/ACG/AHA专家共识更新要点2010.10Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-26337.对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或 H2RA。8.对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要应用抗血小板的同时预防性应用 PPI。ACCF/ACG/AHA专家共识更新要点2010.10Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-26339.药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与 PPI可降低前者的抗血小板疗效，其中以奥美拉唑对氯吡格雷影响最为显著。但尚不明确这种影响是否具有重要临床意义。10.关于同时应用氯吡格雷与 PPI是否可增加心血管不良事件的发生率，现有研究未能得出一致性结论，仍需进行更多的研究来进一步论证。Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633ACCF/ACG/AHA专家共识更新要点2010.10Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633PPI对急性冠脉综合征后接受双抗治疗患者的心血管影响队列研究入选患者： ACS 9753例接受双抗和或 PPI治疗评估其心血管事件结果：是否服用 PPI治疗与患者再次入院无关具体风险比： Pan 1.05Ome 0.96Lan 0.82Rab 0.60Eso 0.31结论：未发现接受双抗治疗同时接受 PPI治疗的患者存在氯吡格雷与 PPI的显著相互作用Pharmacoepidemiol Drug S