临床技术操作规范--激光医学分册,XX年版

临床技术操作规范-激光医学分册,XX年版篇一：临床技术操作规范重症医学分册第一篇 危重病人监测技术 第 1 章 循环系统监测 第一节 心电监测 心电监护是监护室最基本的床边监测项目，其目的主要是连续测量心率、发现心律失常和心肌缺血。现代监护系统均引入了计算机辅助监测功能，可以对过去 一段时间所收集记录的心电信息进行动态同顾和趋势分析，其功能已经接近传统心电图和动态心电图的质量和准确度。 【适应症】 1重症加强治疗病房常规监测。 2生命体征不稳定或有潜在高危因素的病人。 3围手术期监护，包括麻醉及其复苏阶段。 4心导管室进行的各种介入检查和治疗。 【操作方法及程序】 1监护系统 常用监护系统有五电极和三电极系统，主要由中心监护仪和床边监护仪及电圾极系统组成。五电极系统由一个胸前电极和 4 个肢体导联组成，其中胸前电极为棕色，左、右臂分别为黑色和白色，左、右腿分别为红色和绿色；三电极系统由一个正极、一个负极和一个第三电极组成。 2监护导联的命名方法 五电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全一致，分别为I，、aVR、aVL 和 aVF；胸前导联为“改良的胸前导联”( modified chest LeadMCL)。分别命名为 MCL1(V1)、MCL2( V2)、MCL5(V5)等。三电极系统监护导联的命名视正、负极放置的位置而定，当正极放置在 V5 导联位置，负极放置于以下位置：锁骨下中点(CS)、胸骨柄中点(CM)、后背中点（CB与右斜方肌重叠）和胸部正中( CC)，相应的导联系统分别被命名为 CS5，CM5、CB5 和 CC5 导联，床边监护仪常选择 I 导联；当正极放在 V1 导联位置，负极放在左锁骨下方时，相应的导联系统为 MCL1 3操作方法 (1)打开监护仪电源开关：确认仪器正常工作后，输入患者相关信息。 (2)放置标准导联：三电极的贴放位置可根据监护系统的具体提示选择五电极系统肢体导联电极片常贴在肩部和髋部，手臂电极分别贴在左、右锁骨内上方。腿部电极分别贴在双侧肋骨缘与髂棘连线中点的腋前线 I 胸前电极一般选择 Vs 导联，方法是通过定位胸骨角及其紧邻下方的第 2 肋问隙，向下数至胸前壁第 5 肋间隙，再向外侧移至腋前线。 (3)选择监护仪显示的导联：可根据病情的特点选择持续显示的导联。如果重点观察或诊断心律失常和传导异常，必须清楚地显示 P 波，常选下壁导联(I、aVF)和心前导联（Vl 或 MCL1） ；如果监护重点为发现心肌缺血，选择 V5 导联或与之相当的改良肢体双极导联。先进的床边监护仪可以同时选择两个或更多的导联，此时最好选择导联和 V5 导联，可以同时监测心律失常和心肌缺血。 (4)滤波选择：现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号。增加低频滤波，可以消除患者移动和呼吸带来的基线漂移、防止心电图记录从显示屏上消失；高频滤波可以减少电源基线噪声造成的信号变形。先进的监护仪配备了数字信号处理技术采用多种滤波模式，可使记录到的心电图基线稳定、ST 段无扭曲。 (5)增益调节：最适合的增益应能保证最大 QRS 波群与显示屏大小空间相应。常用的增益有：标准增益( l0mmImV)、半增益(5mm/lmV)和 2 倍增益(20mmImV)。开始心电监护时监护仪常常自动选择信号增益；如果所使用的监护仪没有自动增益功能，需要根据实际情况予以调节。 (6)报警设置：主要是根据对病情监测的需要设定最快与最慢心率范围、设定对心律失 常及 ST 段的报警等，当患者的心率超出设定范围或出现心律失常时，监护仪会自动发出声音和（或）颜色警报。【注意事项】 1肢体导联电极无论是贴在四肢还是躯干，对心电图信号影响甚微；胸前导联的位置对 ST 段移位会产生明显影响，需要准确放置。 2在胸骨切开手术时，可以选择 V1 导联（胸骨右缘第 4 肋间隙） ；当怀疑右心室或下壁缺血或梗死，可以选择V4R 导联（胸骨右侧 V4 导联位置） 。 3心率监测与脉率监测相互补充，心率监测有时需要参考脉率监测数据。 4患者移动和肌肉抽动、电干扰、起搏心律、监护导联选择不当等可以造成心电图曲线扭曲而影响心宰监测的准确性，其中以电干扰最为常见，使用电手术刀、电源性噪声、使用某些医疗器械如碎石机和体外循环时使用液体加热器等均可以产生电干扰。 5分析心律失常需要与其他血流动力学监测包括直接动脉血压、肺动脉压(PAP)或中心静脉压(CVP)等的压力曲线结合起来进行，当根据心电图曲线不易识别心律失常时，动脉压和静脉压力曲线可以帮助判断心动周期。 6应用 ST 段移位诊断心肌缺血时，应该保证电极放置准确、导联选择正确、滤波器选择恰当和增益调节适当。7高频滤波可能使记录到的 ST 段扭曲、导致 ST 段明显抬高或下移，容易造成过度诊断心肌缺血。 8计算机辅助 ST 段监测、自动计算并显示的 ST 段异常，必须与模拟的心电图波形吻合。 9诊断心肌缺血除依赖 ST 段移位外，需要结合患者的病史、症状和其他辅助检查资料进行综合分析。左心室肥厚、左束支传导阻滞、陈旧性心肌梗死、左心室起搏、预激综合征、二尖瓣脱垂、电解质紊乱和应用洋地黄类药物等可以混淆心肌缺血的心电图，此时需要与基线心电图进行对比，确认其是否为新出现的 ST 段移位，或与其他血流动力学曲线结合分析。 第二节 动脉压监测 动脉压(arterial blood pressureABP)是最基本的循环系统监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力，并与皿容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关，还间接地反映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等，正常人的血压可因性别、年龄，体位、运动和精神状态等而不同。 一、无刨伤性测量法 无创伤性测量法可分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。 【适应证】 1需要严密监测血压变化的高危病人 2需要诊断和分级、预后判断、选择用药、调整剂量和用药次数，以及测定药物治疗效果者。 【禁忌证】 无绝对禁忌证。 【操作方法及程序】 1手动测压法 为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带适用于一般病人的监测。但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。 (l)搏动显示法(oscillatory method)：使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动 最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压。(2)听诊法（auscultatory method）：是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音(Korotkoff sound)的原理。柯氏音是血压汁袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏膏可分 5 个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音（第 1 相升始） ，即为收缩压；柯氏音变音时（第 4 相开始，音调变低）为舒张压。至于舒张压测量究竟是在柯氏音减弱还是消失时读数，尚有争议。 (3)触诊法( palpate method)：将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。此法适用于低血压，低温及听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。 2自动测压法 自动测压法又称自动化无刨测压法(automated noninvass:ve blood pressure，NIBP)，是当今临床麻醉和 ICU 中使用最广的血压监测方法之一。 (l)自动间断测压法：主要采用振荡技术(oscillometry)，即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压，而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得。 (2)自动连续测压法：与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无刨伤性，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化目前主要有 4 种方法。 Penaz 技术：测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。于示指或拇指第 2 节置指套，通过红外线光源发光，红外线透过手指，由光检出器接受又经手指体积描记器，可连续测量指动脉的大小（直径） ，再经伺服控制系统的反馈环路和微机系统，于屏幕上显示收缩压( Systolic blood pressareSBP)、舒张伍(Diastolic blood pressure，DBP)和平均压(Mean arterial pressareMAP)的数值以及和心动周期同步的动脉搏动波，同时可记录动脉压力变化趋势。该仪器主要缺点是：当动脉出现收缩痉挛时，可影响外周动脉血流而导致测量失真。 动脉张力测量法（arterial tonometry）：其原理是在桡动脉部位安装特制的压力换能器，通过电子系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信号。但是换能器的位置移动或受到碰压会影响测压的准确性 动脉推迟检出法( pulse wave delay detection)：是在身体的不同部位（如前额、手指）安置 2 个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。与动脉张力测量法相同，都需用标准的 NIBP 法校对。 多普勒法( Doppler)：多普勒超声血压计根据多普勒效应(Doppler effect)原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测量血压，同动脉内直接测量的血压相比，SBP 相关性好。其突出优点是在低血容量状态下测量血压较准确，缺点足不容易准确测定 MAP 和DBP。此外，多普勒探头的位置变化也影响其准确性。 【注意事项】 1手动测压法导致误差的因素有以下几种。 (1)袖套：袖套使用不当是导致测压出现误差的最常见原因。袖套太窄或包裹太松，压力读数偏高；袖套太宽，读数相对较低。肥胖者因脂肪组织对压力传导的影响，可造成读数不准确。小几袖套宽度应覆盖上臂长度的 2/3。 (2)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以 3mmHg/s 或每次心跳放气 2mmHg 放气速度可提高测压的准确性 2虽然自动测压法具有无刨伤性的优点，但如不合理使用，仍可导致一定程度的损伤，如：频繁测压、测压时间过长或间隔太短，可引起疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿，静脉 淤血，血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症。因此，对意识不清、有外周神经病变、动静脉功能不全者，使用时应予注意。二 有创伤性测量法 【适应证】 l. 血流动力学不稳定或有潜在危险的病人。 2危重病人、复杂大手术的术中和术后监护。 3需低温或控制性降压时。 4需反复取动脉血样的病人。 5需用血管活性药进行调控的病人。 6呼吸、心跳停止后复苏的病人。 【禁忌证】 相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌证。 【操作方法及程序】 1部位 动脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管，具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。桡动脉常为首选，此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。 2. 置管方法 以经皮桡动咏穿刺置管法为例。 (l)患者准备：向患者解释操作目的和意义，以取得其配合；检查尺动脉侧支循环情况，Allen 试验阴性者，可行挠动脉置管；前臂与手部常规备皮。 (2)穿刺与置管：患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲 60 度；摸清桡动脉搏动，常规消毒、铺巾，必要时可在桡动脉搏动最强点的远端用 l%普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛；在腕褶痕上方 lcm 处摸清桡动脉后，套管针与皮肤呈 30 度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功，此时即将套管针放低，与皮肤星 1 0 度角，再将其向前推进 2mm使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送人桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯；将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染；固定好穿刺针。 3动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波，之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。 【注意事项】 1预防和及时发现远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起，血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，应加强预防措施升尽可能及时发现，具体措施如下。 (l)桡动脉置管前需做 Allen 试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。 (2)穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。 (3)选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。 (4)密切观察穿刺远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白，发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。 (5)固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。 2预防局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在 5min 以上，并用宽胶布加压覆盖必要时局部用绷带加压包扎30min 后观察无出血，可予以解除。3保证管路通畅 应做好以下几点。 (l)可应用持续性加压冲洗装置。 (2)每次经测压管抽取动脉血后，应立即对管路进行快速冲洗（可使用含肝素的生理盐水） 。 (3)管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。 (4)动脉置管：置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。 4严格执行无菌技术操作。 5防止气栓发生。 6其他 妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止穿刺针及测压管受压、扭曲或脱落。 第三节中心静脉穿刺术 【适应证】 1需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2需要多腔同时输注几种不相容药物者。 3需要输注有捌激性、腐蚀性或高渗性药液者。 4需要血流动力学监测的危重患者。 5需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。 【禁忌证】 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对蔡忌证。 【操作方法及程序】 目前在 ICU 中多采用导引钢丝外置管法（Seldinger法） 。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。 一、锁骨下静脉穿刺技术 穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路 2 种。 1锁骨下路 (l)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。 (2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第 1 肋骨相交处，即锁骨中 1/3 与外 1/3 交界处，锁骨下缘 l2cm 处，也可由锁骨中点附近进行穿刺如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内 1/3 - l/4 处，沿锁骨下缘进针。 (3)操作步骤 术野常规消毒、铺巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈 1530角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针 4cm 可抽到回血（深度与患者的体形有关） 。如果以此方向进针已达 45cm 时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撒至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨， 篇二：临床技术操作规范-护理分册(整理文档)第 1 章 基础护理技术操作规范 一、口腔护理法 【目的】 1保持口腔及牙齿清洁，消除口臭。 2预防口腔感染，防止并发症。 3观察口腔黏膜和舌苔有无异常，便于了解病情变化。 【用物准备】 1治疗盘内放治疗碗（内备有若干个含漱口液的棉球） 、弯血管钳、压舌板。 2大毛巾、吸管、润滑油、棉签、水杯。 3根据病人需要选用适宜的药液，开口器，手电筒，舌钳，吸痰器等。 【操作方法及程序】 1携带用物至病人床旁，核对病人姓名并做好解释，以取得合作。 2协助病人侧卧或平卧，头偏向一侧，面向护士。 3评估病人口腔情况。 4将大毛巾围于颌下，置弯盘于病人颌下。注意防止污染病人衣服和枕头。 5协助病人用清水漱口后，观察有无出血，口角干裂时先给予润湿。 6用压舌板轻轻撑开颊部，血管钳夹紧含漱口液的棉球清洁口腔及牙的各面（包括牙内外侧面、咬合面、牙龈、上腭、颊部、舌面、舌底、口腔底等） 。 7协助病人用吸管吸清水漱口。 8擦净口周围及口唇，必要时口腔用药。 9撤去毛巾及用物，协助病人恢复舒适的姿势。 10整理用物及床单位，用物按消毒原则处埋。 【注意事项】 1擦洗过程中，动作应轻柔，特别是对有凝血功能障碍的病人，应防止碰伤黏膜及牙龈。2昏迷病人需用开口器时，应从臼齿处放入。牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤。擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次 1 个，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，以防病人将溶液吸入呼吸道。 3有义齿者，应取下，用冷水刷洗干净，病人漱口后戴好。暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水。义齿禁用热水或消毒液浸泡。 二、背部护理法 【目的】 1促进血液循环，预防褥疮等并发症的发生。 2减轻肌肉紧张，促进休息和睡眠。 【用物准备】 毛巾、润肤用品、50%乙醇、脸盆、温热水，必要时备屏风。 【操作方法及程序】 1携用物至病人床旁，核对病人姓名并做好解释，取得病人合作。 2用屏风遮挡病人，协助病人侧卧。 3使用温水清洁背部。 4用适量润肤用品或 50%乙醇均匀涂于背部及臀部，做按摩或叩击。 5按摩后用毛巾擦干背部。 6协助病人恢复舒适卧位。 7移开屏风，整理用物，记录。 【注意事项】 1按摩由骶尾部开始旋转向上至双肩，再沿脊椎两侧指捏至骶尾部。 2按摩手法由轻到重，再由重到轻，力度适当，避免造成皮肤损伤。对瘦弱的病人不可使用叩击法。 3按摩时应注意病人的反应，骨突部尤其需要按摩。4按摩时间一般为 35min。 三、床上洗头法 【目的】 1促进头皮血液循环。 2除去污垢和头屑，使病人头发清洁、舒适、美观，预防头虱及头皮感染。 【用物准备】 1治疗车，洗头器，水壶内盛 4045温水，水桶。2治疗盘内置小橡胶单、大毛巾、中毛巾、眼罩或纱布、安全别针、棉球 2 个、纸袋、洗发液、梳子、小镜子，必要时备吹风机。 【操作方法及程序】 1携用物至床旁，向病人解释，移开床旁桌椅，根据季节关闭门窗。 2置小橡胶单、大毛巾于枕上，松开病人衣领向内反折，将中毛巾围于颈部，以安全别针固定。 3协助病人仰卧，头移至床边，移枕于肩下，屈膝，使病人安全、舒适。将洗头器垫于病人后颈部，头部置于槽中，开口朝外，接污水桶。 4用棉球塞两耳，用眼罩或纱布遮盖双眼，先用温水洗头发，再均匀涂上洗发液，反复揉搓后用温水冲洗至干净为止。 5洗发毕，用毛巾包住头发，取出耳内棉球，取下眼罩，协助病人恢复舒适卧位。 6擦干病人面部，将头发梳理整齐，吹干。 7整理用物及床单位。 【注意事项】 1洗发时随时观察病情变化，如有异常变化应停止操作。体质衰弱的 病人不宜