降低非心脏手术

降低非心脏手术心脏事件风险的策略梁玉丹目 录+ 围术期风险评估+ 围术期药物管理+ 围术期监测+ 总结围术期心血管事件风险评估原则：+ 疾病范围和稳定性将影响患者的管理和预后；+ 以心血管病例为例，术前评估可以明确冠状动脉病变程度和左心室功能。病史评估之心功能方面 关注心血管危险因素和不稳定心脏病的症状和体征 心梗 后 2个月再次心梗的风险很高，行冠状动脉旁路移植术（ CABG）可以减少再次心梗的发生，而心梗后行冠状动脉支架植入术（ PCI）则不能修正的心脏危险指数包括 6个独立的预测因素： 高危型手术 缺血性心脏疾病史 充血性心力衰竭病史 脑血管疾病史 术前使用胰岛素治疗 术前血清肌酐 2mg/dl有两个及以上更多危险因素时风险将增高。外科手术的影响手术方式影响术前评估，进而确定围术期管理是否需要改变。心血管功能评估 -运动耐量的应用 可以通过正式的平板运动实验或日常活动评 估问卷进行 心肺功能测试 体能状态用代谢当量水平 METs表示1MET是能量活动的基本单位，指休息时的氧消耗。 7METs：良好的体能状态47METs：中等体能状态 4METs：体能状态差METs 体能活 动 METs体能活 动1 静息 时 无不适 6 6.5km/h,步行2 自行穿衣、 进 食、上厕 所7 短程小跑3 室内室外散步 8 从事 较 重家 务 ，如搬家具，拖地板4 能上 1层 楼 910参加保 龄 球、跳舞等中度体育活 动5 能上 2层 楼或登小山坡 10 参加游泳、网球、足球等 剧 烈活 动PCI术及双抗治疗第一代 金属支架第二代 镀膜支架 雷帕霉素和紫杉醇从载药方法上分为： 药膜载药 可降解药膜载药 无药膜载药第三代 可吸收支架术前 57d停用双联抗血小板治疗，使用LMWH等桥接治疗停抗血小板药物 5d会增加主要心脏不良事件的发生所有 金属裸支架 30d 或者 药物洗脱支架 6个月 的患者继续服用阿司匹林治疗且尽可能短时间的停用氯吡格雷手术评估的步骤1.是否属于外科急诊手术2.心脏情况是否处于不稳定状态3.临床危险因素4.患者体能情况5.外科手术的危险性心脏评估后的三种结局1.取消手术首先进行 CABG或 PTCA手术2.延迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险3.接受手术低危急诊术前准备 -调整心血管用药1.洋地黄类术前一天停用，术中术后按需追加2. BB不主张术前停药，注重围术期的使用3. 2受体激动剂不主张术前停药4.其他抗高血压药一般服用至手术日当天术中管理原则1.及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱2.避免心脏前负荷增加过多，同时防止输血输液不足导致的低动力循环状态3.避免低氧血症及二氧化碳潴留，或 PaCO2长时间低于 30mmHg4.保持血压平稳5.加强循环监测6.尽可能缩短手术时间，减少手术创伤7.镇痛完全术中监测常规检测 心电图 血压SpO2和 EtCO2 尿量较重病人监测ABPCVP其他监测 术中和术后 ST段监测 肺动脉导管 超声心动图（ TEE或 TTE）总结评估+ 有症状还是无症状的冠脉疾病+ 患者的运动能力（ 运动能力差 ）+ 手术因素围术期冠脉介入治疗的适