2025年副高消化内科试题及答案

2025年副高消化内科试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.肝硬化患者最常见的上消化道出血原因是：A.急性胃黏膜病变B.门脉高压性胃病C.食管胃底静脉曲张破裂D.消化性溃疡答案：C解析：肝硬化门脉高压导致食管胃底静脉曲张，其破裂出血是肝硬化患者上消化道出血最常见原因（约占50%-70%），其次为门脉高压性胃病和消化性溃疡。2.克罗恩病（CD）与溃疡性结肠炎（UC）的关键鉴别点是：A.腹泻与便血的程度B.病变是否累及回肠末端C.内镜下是否存在连续性黏膜炎症D.组织学是否可见非干酪样肉芽肿答案：D解析：非干酪样肉芽肿是CD的特征性病理表现，UC则以隐窝脓肿、黏膜连续性炎症为特点。其他选项虽有差异，但非关键鉴别点。3.自身免疫性肝炎（AIH）的血清学标志中，最具特异性的是：A.抗核抗体（ANA）1:320阳性B.抗平滑肌抗体（SMA）阳性C.抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）阳性D.免疫球蛋白G（IgG）升高至25g/L答案：B解析：SMA阳性（尤其针对肌动蛋白的抗体）是AIH-1型的特异性标志；LKM-1主要见于AIH-2型，但临床少见；ANA和IgG升高可见于多种自身免疫性疾病，特异性较低。4.关于急性胰腺炎（AP）严重程度评估，最能提示重症的指标是：A.发病24小时内C反应蛋白（CRP）150mg/LB.血钙＜2.0mmol/LC.血淀粉酶升高3倍以上D.发病48小时内乳酸脱氢酶（LDH）升高答案：B解析：血钙＜2.0mmol/L（尤其＜1.87mmol/L）提示脂肪坏死严重，是AP重症的重要指标；CRP＞150mg/L提示炎症反应剧烈，但需发病48小时后评估；血淀粉酶水平与病情严重程度不平行。5.原发性胆汁性胆管炎（PBC）的典型生化改变是：A.谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）显著升高B.γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）升高为主C.总胆红素（TBil）＞171μmol/LD.甲胎蛋白（AFP）＞400ng/mL答案：B解析：PBC以胆汁淤积为主要表现，GGT和ALP升高（常＞2倍正常值上限）早于ALT/AST，是其典型生化特征；AFP升高多见于肝癌。二、多项选择题（每题2分，共10题）1.下列属于肝硬化门脉高压症的表现有：A.脾大B.蜘蛛痣C.腹水D.食管静脉曲张答案：ACD解析：门脉高压三大表现为脾大、侧支循环建立（如食管静脉曲张）和腹水；蜘蛛痣是肝功能减退的表现（雌激素灭活减少）。2.重症溃疡性结肠炎（UC）的诊断标准包括：A.腹泻＞6次/日，伴明显便血B.体温＞37.8℃持续2天以上C.血沉（ESR）＞30mm/hD.C反应蛋白（CRP）＞30mg/L答案：ABCD解析：根据Truelove和Witts标准，重症UC需满足：腹泻＞6次/日+便血，且至少1项全身表现（体温＞37.8℃、心率＞90次/分）或实验室异常（ESR＞30mm/h、CRP升高、Hb＜100g/L）。3.肝癌的转移途径包括：A.门静脉转移B.肝静脉转移C.淋巴转移D.种植转移答案：ABCD解析：肝癌以肝内转移（门静脉系统）最常见，肝外转移可通过肝静脉至肺、骨等，淋巴转移至肝门淋巴结，种植转移少见（如腹膜）。4.关于幽门螺杆菌（Hp）感染的治疗，正确的是：A.一线方案为铋剂四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素）B.青霉素过敏者可用克拉霉素+甲硝唑替代C.疗程推荐14天D.治疗后4周需复查Hp是否根除答案：ACD解析：青霉素过敏者首选方案为PPI+铋剂+克拉霉素+甲硝唑（或左氧氟沙星），但需注意甲硝唑耐药率高；铋剂四联疗法疗程14天可提高根除率；复查需在停药4周后进行。5.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的处理原则包括：A.立即静脉使用广谱抗生素B.急诊行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石C.抗休克治疗（补液、纠正酸中毒）D.病情稳定后择期手术答案：ABC解析：AOSC需紧急解除胆道梗阻（ERCP或经皮肝穿刺胆道引流），同时抗感染、抗休克；病情稳定后需评估是否需进一步手术（如胆囊切除），但急性期以引流为主。三、案例分析题（每题15分，共3题）案例1患者男，52岁，因“反复乏力、纳差2年，加重伴皮肤黄染1周”就诊。2年前无诱因出现乏力、食欲减退，未规律诊治。1周前上述症状加重，伴皮肤巩膜黄染、尿色深如浓茶，无发热、腹痛。既往无输血史，否认肝炎病史，长期服用“降压药”（具体不详）。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，未见蜘蛛痣、肝掌；心肺无异常；腹软，肝肋下2cm，质韧，脾肋下1cm，无压痛，移动性浊音（-）。实验室检查：ALT890U/L，AST680U/L，TBil85μmol/L（直接胆红素52μmol/L），ALP180U/L，GGT220U/L；HBsAg（-），抗-HCV（-）；IgG24g/L（正常8-16g/L）；ANA1:640（核颗粒型），抗-SMA（+）；腹部超声：肝脏回声增粗，脾大（长径13cm），门静脉内径1.3cm。问题：1.该患者最可能的诊断及诊断依据？2.需与哪些疾病鉴别？3.下一步应完善哪些检查？4.治疗原则是什么？答案：1.诊断：自身免疫性肝炎（AIH）活动期。诊断依据：①慢性肝炎症状（乏力、纳差）；②肝功能异常（ALT/AST显著升高，以肝细胞损伤为主，伴胆汁淤积）；③高γ-球蛋白血症（IgG升高）；④自身抗体阳性（ANA1:640、抗-SMA+）；⑤排除病毒性肝炎（HBsAg、抗-HCV阴性）；⑥超声提示肝脾大（慢性肝病表现）。2.鉴别诊断：①药物性肝损伤（长期服用降压药史，需追问具体药物及用药时间）；②病毒性肝炎（虽标志物阴性，需排除戊肝等急性感染）；③原发性胆汁性胆管炎（PBC，以GGT/ALP升高为主，抗线粒体抗体阳性）；④酒精性肝病（需追问饮酒史）。3.下一步检查：①肝穿刺活检（观察界面性肝炎、淋巴细胞浸润等AIH特征性病理改变）；②病毒学检查（抗-HEV、HBV-DNA、HCV-RNA定量，排除隐匿性感染）；③药物代谢相关基因检测（如CYP450酶系，评估药物性肝损伤可能）；④凝血功能（PT/INR，评估肝损伤严重程度）。4.治疗原则：①免疫抑制治疗：首选泼尼松（起始剂量30-40mg/d），联合硫唑嘌呤（50-100mg/d）以减少激素用量；②保肝治疗：使用甘草酸制剂、双环醇等减轻肝炎症；③监测肝功能、IgG、自身抗体滴度，调整免疫抑制剂剂量；④定期评估肝纤维化程度（Fibroscan或肝活检），警惕肝硬化进展。案例2患者女，68岁，因“右上腹隐痛3月，加重伴腹胀1周”入院。3月前无诱因出现右上腹隐痛，间断发作，无放射；1周前疼痛加重，伴腹胀、食欲减退，体重下降5kg。既往有乙肝肝硬化病史10年（Child-PughB级）。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮肤巩膜无黄染，可见肝掌，蜘蛛痣（+）；腹膨隆，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝肋下3cm，质硬，边缘不规则，脾肋下2cm，移动性浊音（+）。实验室检查：Hb105g/L，PLT85×10⁹/L；ALT65U/L，AST78U/L，TBil32μmol/L，ALB30g/L；AFP1200ng/mL；腹部增强CT：肝右叶见5cm×4.5cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，门脉右支可见充盈缺损；腹腔少量积液。问题：1.该患者的初步诊断及依据？2.门脉右支充盈缺损的可能原因？3.需评估哪些指标以制定治疗方案？4.目前可选择的治疗措施有哪些？答案：1.初步诊断：乙肝肝硬化（Child-PughB级）、原发性肝癌（右叶，CNLCⅡb期）、门脉右支癌栓、腹腔积液。诊断依据：①乙肝肝硬化病史；②肝癌相关表现（右上腹痛、体重下降、肝大质硬）；③AFP显著升高（＞400ng/mL）；④增强CT符合肝癌“快进快出”特征；⑤门脉右支充盈缺损（提示癌栓）；⑥腹腔积液（肝硬化失代偿）。2.门脉右支充盈缺损的可能原因：肝癌门脉癌栓（最可能，因肿瘤侵犯门脉分支）；需鉴别门脉血栓（多见于高凝状态或血流缓慢，但AFP正常）。3.需评估指标：①肝功能储备（Child-Pugh评分、MELD评分）；②门脉癌栓范围（是否累及主干）；③全身转移情况（胸部CT、骨扫描）；④患者体力状态（ECOG评分）；⑤肿瘤标志物（AFP动态变化）。4.治疗措施：①系统治疗：靶向药物（索拉非尼、仑伐替尼）联合免疫治疗（帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗），为门脉癌栓患者一线选择；②局部治疗：经导管动脉化疗栓塞（TACE）可控制肝内肿瘤，但需评估肝功能是否耐受；③支持治疗：补充白蛋白、利尿（螺内酯+呋塞米）改善腹腔积液；④对症治疗：止痛（阶梯镇痛）、营养支持（高蛋白饮食，必要时静脉营养）。案例3患者男，35岁，因“腹泻、黏液脓血便1月，加重伴发热3天”入院。1月前无诱因出现腹泻，4-5次/日，为黏液脓血便，伴左下腹隐痛，便后缓解；3天前腹泻加重至10次/日，脓血便增多，伴发热（T38.5-39℃）、乏力。既往体健，无药物过敏史。查体：T38.8℃，P105次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；急性病容，轻度贫血貌，皮肤黏膜无黄染；腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音活跃（8次/分）。实验室检查：Hb95g/L，WBC12.5×10⁹/L，PLT350×10⁹/L；CRP55mg/L，ESR40mm/h；粪常规：红细胞（+++），白细胞（+++），隐血（+）；粪培养（-），难辨梭菌毒素（-）；肠镜：直肠至降结肠黏膜弥漫性充血水肿，可见连续性糜烂及浅溃疡，表面覆脓性分泌物，病变未累及回肠末端。问题：1.该患者的诊断及严重程度评估？2.需与哪些疾病鉴别？3.治疗方案如何制定？4.若治疗3天无缓解，需考虑哪些措施？答案：1.诊断：溃疡性结肠炎（广泛结肠型，活动期，重度）。严重程度评估：根据Truelove和Witts标准，腹泻＞6次/日（10次/日），伴便血、发热（＞37.8℃）、心率增快（105次/分）、CRP升高（＞30mg/L），符合重症UC诊断。2.鉴别诊断：①感染性结肠炎（如细菌性痢疾、阿米巴肠炎，粪培养阴性可暂排除）；②克罗恩病（病变呈节段性，多累及回肠末端，可见纵行溃疡或卵石征）；③缺血性结肠炎（多见于老年人，起病急，腹痛剧烈，病变多位于脾曲）；④肠结核（常有结核中毒症状，病变多位于回盲部，可见环形溃疡）。3.治疗方案：①静脉激素治疗：甲泼尼龙40-60mg/d（或氢化可的松300mg/d），疗程7-10天；②氨基水杨酸制剂：病情缓解后可加用美沙拉嗪（口服或灌肠）维持；③支持治疗：补液纠正水、电解质紊乱，输血纠正贫血（Hb＜90g/L）；④抗感染：合并肠道感染时使用广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）；⑤监测指标：每日记录腹泻次数、便血情况，复查CRP、ESR、粪常规，评估疗效。4.治疗3天无缓解（激素抵抗）的处理：①转换为生物制剂：英夫利昔单抗（5mg/kg，第0、2、6周诱导，之后每8周维持）；②评估手术指征：经积极治疗仍有持续出血、穿孔风险或中毒性巨结肠者，需行全结肠切除+回肠造瘘术；③调整治疗：排除感染（如CMV结肠炎，需检测CMV-DNA），必要时加用免疫抑制剂（环孢素2-4mg/kg/d静脉滴注）。四、简答题（每题10分，共3题）1.简述胃食管反流病（GERD）的发病机制。答案：GERD的核心机制是胃内容物（含胃酸、胃蛋白酶、胆汁）反流入食管，导致食管黏膜损伤。具体包括：①抗反流屏障功能减弱：下食管括约肌（LES）压力降低（如老年、肥胖、妊娠）、一过性LES松弛（TLESR，最主要机制）；②食管清除能力下降：食管蠕动减弱（如硬皮病）或唾液分泌减少（减少中和胃酸）；③食管黏膜防御机制受损：黏液层、黏膜血流、细胞修复能力降低；④胃排空延迟：胃内压升高（如胃轻瘫、幽门梗阻）增加反流风险；⑤其他因素：肥胖（腹压升高）、吸烟（降低LES压力）、高脂饮食（延缓胃排空）。2.简述炎症性肠病（IBD）生物制剂的选择原则。答案：IBD生物制剂需根据疾病类型（CD/UC）、病情活动度、既往治疗反应及并发症制定：①克罗恩病（CD）：中重度活动期首选抗TNF-α制剂（阿达木单抗、英夫利昔单抗）；合并肛瘘或肠外表现（如关节炎）时优先选择英夫利昔单抗；对TNF-α抑制剂失效或不耐受者，可换用整合素受体拮抗剂（维得利珠单抗）或JAK抑制剂（乌帕替尼）；②溃疡性结肠炎（UC）：中重度活动期首选英夫利昔单抗（静脉给药，诱导缓解快）或阿达木单抗（皮下