肠道外营养液配置规范ppt课件

肠道外营养液的配置规范肠外营养定义：n 肠外营养（ parenteral nutrition， PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。 不经口也不经胃管或胃肠造口。n 全肠外营养 指全部营养从肠外供给（ total parenteral nutrtion， TPN）。 一、 TPN 适应证胃肠道梗阻 胃肠道吸收 功能障碍 短肠综合征：广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐 7天重症胰腺炎先输液抢救休克或 MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。1 2 3高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质 -热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。5二、 TPN 禁忌证 .胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用 TPN而耽误时间。1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人三、并发症 n （一） 导管相关并发症 n （二）代谢性并发症 n （三）肝胆系统并发症n （四）胃肠并发症 （一） 导管相关并发症 n 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。（一） 导管相关并发症n 2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是 PN时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 （一） 导管相关并发症n 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 n 1、糖代谢紊乱： n 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水 (O.45)以950ml h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O 20U h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 n 2）低血糖：突然中止 PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液 500ml作为过渡，然后完全停用 PN 。 （二）代谢性并发症n 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； n 3、脂肪代谢紊乱 ： 接受 PN治疗 3 6周以上，若 PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂 2次； （二）代谢性并发症n 4、电解质及微量元素缺乏： 实施 PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行 PN治疗者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症n PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 （四）胃肠并发症 n 长期禁食及使用不含谷氨酰胺 PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在 PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、营养液配制间注意事项n 1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射 60min ； n 2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作； n 3、严格执行 “三查七对 ”制度 ，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序； n 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。 五、营养液配制注意事项n 1操作过程中严格无菌操作。n 2营养液 24小时用完，不用时放入 4 冰箱保存。n 3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。n 4为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。n 5有条件的话，选用多层的营养袋。营养液配制注意事项n 6为最大程度的减少维生素 C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。n 7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。n 8已破乳的肠外营养液严禁使用。n 营养液配制注意事项n 9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度 35-50滴 /分。 正确的混合配置顺序： 一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。六、营养液配制顺序n 1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。n 2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。n 3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。n 4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。营养液配制顺序n 5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。n 6、将配制好的溶液轻轻摇匀。n 7、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。n 8、维生素 C的量一般在 1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素 C不超过 2g。七、营养液输注顺序n 1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出； n 2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入； n 3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内； n 4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途； n 5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。 八、 常规监测指标 n 1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量； n 2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录； n 3、尿糖和血糖：尿糖每天测定 2 4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前 3d，应每天测 1次，待测定值稳定后可改为 1周 1 2次； n 4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前 3d，应每天测 1次，待测定值稳定后可改为 1周 1 2次； n 5、血液常规检查：每周查 1 2次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类； n 6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查 1 2次； n 7、血脂浓度：每周或每 2周查 1次 。 九、特殊监测指标n 1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压 (mmol L)=2 血清钠 (mmol L)+ 血清钾 (mmol L)+ 血糖 (mmol L)+ 血清尿素氮 (mmol L)； n 2、 24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将 24 h尿混匀后，再留取尿样 lOml送检； n 3、胆囊 B型超声波检查：接受 PN治疗超过 2周的患者，宜每 1 2周用 B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。 十、养监测指标n 1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1 2次； n 2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定 1次； n 3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量； n 4、肌酐身高指数：收集患者 24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐