安全避免初次剖宫产精品医学课件

安全避免初次剖宫产 剖宫产现状 1996-2011年，美国剖宫产分娩率由 20%多快速增长至33%左右，但同期产妇或新生儿的发病率及死亡率并未随之下降。事实上，不仅仅是美国，包括我国在内的世界多国的剖宫产分娩率在近些年来均经历了快速增长，我国甚至一度成为世界范围内剖宫产分娩率最高的国家，有关剖宫产的过度医疗问题值得关注。 剖宫产现状 概 念针对上述问题，美国妇产科医师学会（ ACOG）与母胎医学会（ SMFM）联合发布首个产科医疗共识（Obstetric Care Consensus No.1） 安全避免初次剖宫产 ，建议医师权衡剖宫产及阴道分娩的近期和远期利弊，安全有效避免滥用剖宫产，尤其是初次剖宫产。 第一产程概 念 潜伏期延长（初产妇 20h，经产妇 14h）不应作为剖宫产指征（ B）；第一产程进展缓慢不应作为剖宫产指征（ B）；宫口开大 150px应视为大多数产妇产程进入活跃期的标志，在此之前不宜采用活跃期进展标准进行产程评价（ B）；宫口开大 150px（ 250px=10cm）、胎膜破裂、正常宫缩 4小时后或应用催产素 6小时以上宫缩乏力、宫口不再开大的活跃期停滞者应行剖宫产（ B）。第二产程概 念 妊娠期慢性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减少引起羊水过少。 脐带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出现反复重度变异减速，可出现呼吸性酸中毒，如未接触诱因，则可发展为混合性酸中毒，造成胎儿损害。第二产程最长时限（超过该时限则应行手术分娩）尚未确定（ C）；诊断产程停滞前，若产妇及胎儿情况允许：经产妇或初产妇应分别接受 2或 3小时的助产（ B），若产程进展，基于个体情况（如采用硬膜外镇痛、胎位不正时）允许产程适当延长（ B）；可由经验丰富和训练有素的医生实施阴道手术助产分娩替代剖宫产（ B）；胎位不正时，行阴道手术助产或剖宫产前应首先考虑协助旋转胎儿枕部，为安全避免剖宫产，尤其当胎儿下降异常时，评估胎儿位置至关重要（ B）。妊娠女性体重增加过量概 念 妊娠期慢性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减少引起羊水过少。 脐带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出现反复重度变异减速，可出现呼吸性酸中毒，如未接触诱因，则可发展为混合性酸中毒，造成胎儿损害。应告知妊娠女性美国医学研究所（ IOM）妊娠期体重指南以避免其体重增加过量（ B）。可疑巨大儿行剖宫产以避免潜在产伤仅限于如下情况：无糖尿病产妇估计胎儿体重 5kg，糖尿病产妇估计胎儿体重4.5kg。胎儿出生体重 5kg的情况较为罕见，应告知产妇估计胎儿体重（尤其是在妊娠后期）并不精确（ C）。概 念重复变异减速时，羊膜腔灌注可安全降低剖宫产率（ A）；胎心率异常或不能确定是否安全时，头皮刺激可用于评估胎儿酸碱状态，是剖宫产的安全替代措施（ C）。胎心率监护引产概 念孕 41周前，是否引产一般应依据产妇和胎儿的医学指征。孕 41周及以后，应行引产以降低剖宫产风险及围产期发病率和死亡率（ A）；对宫颈状态不佳女性行引产时，应采用促宫颈成熟方法（ B）；若产妇和胎儿情况允许，延长潜伏期（ 24h）并在胎膜破裂后至少应用催产素 1218小时，可避免因潜伏期引产失败而行剖宫产（ B）。概 念致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的基础疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的基础疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。胎先露异常自孕 360/7周起评估并记录胎先露，以便必要时行外倒转术（ C）。双胎妊娠剖宫产并不能改善第 1胎为头先露的双胎妊娠的围产期结局。因此，应建议头先露 /头先露及头先露 /非头先露双胎妊娠女性尝试阴道分娩（ B）。其他概 念 个人、组织及政府机构应开展研究，积累证据，指导临床剖腹产决策的制定，并鼓励政策变化以安全降低初次剖宫产分娩率（ C）。注：文中推荐等级及证据级别释义： A强烈推荐，高质量证据； B强烈推荐，中等质量证据； C强烈推荐，低质量证据； C弱推荐，低质量证据。专家观点剖宫产现状与应对措施思考北京大学第一医院杨慧霞概 念剖宫产是产科最重要且常见的手术干预措施，作为一种应对难产和部分高危妊娠分娩的有效手段，其合理应用曾挽救无数母、儿生命，但其滥用也可引起母、儿并发症及死亡率增加。世界卫生组织（ WHO）在全球剖宫产调查报告中指出，与阴道自然分娩组相比，阴道助产组和剖宫产组的产妇严重并发症发生率和死亡率显著较高；未临产无医疗指征剖宫产组产妇严重并发症风险增加 比值比（ OR） =2.1；其他类型剖宫产产妇并发症发生率和死亡率进一步增加。此外，剖宫产还可增加新生儿近、远期并发症，未临产择期剖宫产分娩的新生儿发生新生儿呼吸窘迫综合征的风险增加。专家观点概 念 自上世纪 90年代以来，世界各地剖宫产分娩率均呈不断上升趋势，引起了学术界的广泛关注。为此， ACOG与 SMFM联合分析了初次剖宫产的常见原因，结果依次为产程异常、胎心率监护异样、胎位不正、多胎妊娠及可疑巨大儿。针对上述原因，