白三烯受体拮抗剂在哮喘急性发作中作用探讨PPT课件

白三烯受体拮抗剂在哮喘急性发作中作用探讨n哮喘急性发作的管理n白三烯受体拮抗剂与哮喘急性发作l 白三烯与哮喘急性发作l 指南建议更新l 临床研究进展哮喘急性发作的定义p 呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。p 因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。p 通常由外部因素诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和 /或哮喘控制药物维持治疗的依从性差。EpisodesAttacksAcute severe asthmaflare-up 5岁以下儿童急性发作早期症状 ：p 急性或亚急性喘息或呼吸困难。p 咳嗽加重，尤其在夜间睡眠中。p 嗜睡或活动耐量减低。p 日间活动受影响，包括喂养困难。p 缓解药物治疗效果不佳。早识别早识别早干预早干预哮喘急性发作的治疗目标和原则 治疗目标n 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症n 预防再次哮喘急性发作 处理原则n 严密观察病情和治疗后的反应n 积极使用支气管舒张剂n 早期使用全身性糖皮质激素n 吸氧（需要时）n 人工通气的准备Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气过去一年中因哮喘住院或急诊治疗正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素目前未使用 ICS治疗SABA过量使用有精神疾病病史或心理问题药物治疗依从性差和 /或哮喘行动计划执行不佳伴食物过敏增加哮喘相关 的因素死亡风险识别 急性 发 作高死亡 风险 患儿需紧急就医的指征突然呼吸困难家庭哮喘急性发作管理初级医疗中心或医院哮喘急性发作管理症状症状 轻度轻度 重度重度 *意识障碍意识障碍 无无 焦虑、糊涂或焦虑、糊涂或昏睡昏睡SaO2* 95% 200次次 /分（分（ 0-3岁）岁）180次次 /分（分（ 4-5岁）岁）中枢性紫绀中枢性紫绀 无无 可能有可能有喘息强度喘息强度 可变可变 可能没有喘息可能没有喘息* 出现以下任一则为重度* 指吸氧或使用支气管扩张剂之前的氧饱和度 需要考虑儿童的正常语言发展能力与 2009版的不同之处： SaO2轻度为 94%，重度为 90%低龄儿童哮喘急性发作的初始评估初级医疗中心或医院哮喘急性发作管理n 开始时或随后出现：n 患儿不能讲话或饮水n 发绀n 肋下收缩n 呼吸房间空气的情况下氧饱和度 95%系统糖皮质激素 ：口服波尼松龙 , 12 mg/kg/天 , 2岁患者每天最高剂量20mg，大龄儿童每天不超过 60mg，常用 3-5天如在医院或 ICU，根据情况，可以考虑：静脉注射 2受体激动 剂，静脉注射氨茶碱，静脉注射硫酸镁，氦氧混合气International consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012; 67: 976997镇静剂可增加死亡率，禁忌使用。低龄儿童哮喘急性发作的治疗治疗治疗 剂量和给药方式剂量和给药方式吸氧吸氧 24%，面罩给氧（通常为，面罩给氧（通常为 1L/min），维持氧饱和），维持氧饱和度在度在 94-98%SABA 储物罐沙丁胺醇储物罐沙丁胺醇 2-6喷，或雾化喷，或雾化 2.5mg，第一个，第一个小时内每小时内每 20分钟给药一次，然后评估严重程度。分钟给药一次，然后评估严重程度。若症状持续或再次出现，可每小时再给药若症状持续或再次出现，可每小时再给药 2-3喷。喷。 3-4小时内小时内 10喷应送院就诊喷应送院就诊系统性激素的使用系统性激素的使用 口服氢化泼尼松（口服氢化泼尼松（ 2岁以内：岁以内： 1-2mg/kg，最高，最高20mg； 2-5岁最高岁最高 30mg ）或静滴甲强龙）或静滴甲强龙1mg/kg， q6h，第一天内，第一天内在第一个小时内的额外治疗在第一个小时内的额外治疗异丙托溴铵异丙托溴铵 中重度发作，中重度发作， 2喷喷 80mcg（或雾化（或雾化 250mcg），），第一小时内每第一小时内每 20分钟给药一次分钟给药一次硫酸镁硫酸镁 2岁的重度发作，可考虑在治疗的第一小时内岁的重度发作，可考虑在治疗的第一小时内给予雾化等张硫酸镁（给予雾化等张硫酸镁（ 150mg） 3剂剂n哮喘急性发作的管理n白三烯受体拮抗剂与哮喘急性发作l 白三烯与哮喘急性发作l 指南建议更新l 临床研究进展哮喘炎症中的细胞与介质炎症细胞结构细胞 肥大细胞 嗜酸性粒细胞 Th2细胞 嗜碱性粒细胞 血小板 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经炎症介质 组胺 白三烯 前列腺素 血小板活化因子 激肽 腺苷 血管内皮素 一氧化氮 (NO) 细胞因子 趋化因子 生长因子 支气管痉挛 血浆渗出 粘液分泌 气道高反应性(AHR) 气道重塑. Barnes PJ. Eur Respir Mon. 2003;23:84-113.效应白三烯在多个层面参与哮喘炎症反应LTC4 LTD4 LTE4Peters-Golden M. Curr Allergy Asthma Rep 2008;8(4):367-373. 陈 强等 .实用儿科临床杂志 2008,23(16):1284-1286.韦 欢 , 欧维琳 . 医药前沿 2012,2(17):341-343. Peters-Golden M, Sampson AP. J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 Suppl):S37-S42.CysLT受体支气管收缩、粘液分泌炎症反应Th2免疫反应气道重塑 /组织纤维化收缩气道平滑肌、增加血管通透性、促进粘液分泌引起气道重塑，加重哮喘病理改变影响免疫反应促进炎性细胞的募集，引起炎症反应；与其他炎症介质相互作用，导致炎症的持续存在和继续发展白三烯是哮喘气道炎症的重要介质，参与哮喘发生发展的全过程急性发作期：尿白三烯水平显著增加Green SA, et al. Thorax. 2004;59(2):100-104.P5y儿童若患者在使用控制剂，急性发作时和后期应继续使用n哮喘急性发作的管理n白三烯受体拮抗剂与哮喘急性发作l 白三烯与哮喘急性发作l 指南建议更新l 临床研究进展单剂口服孟鲁司特对学龄前儿童哮喘急发的疗效观察*与安慰剂相比， P0.4） .*平均总症状评分为日记咳嗽加上喘息加上呼吸困难加上活动受限评分的平均值。*平均总症状评分孟鲁司特 vs.常规组 p=0.003布地奈德 vs.常规组 p=0.01Leonard B. Bacharier, etc., J Allergy Clin Immunol 2008;122:1127-35孟鲁司特与布地奈德显著改善 RTIs症状评分总结 哮喘急性发作是哮喘症状急剧恶化，严重并可危及生命 指南提供了急性发作的规范化管理，对控制药物如孟鲁司特的使用提出了初步建议 白三烯是哮喘发病中的一类重要炎症介质并在哮喘急性发作前后水平显著升高 临床研究表明，无论急性发作早期或是发作期使用孟鲁司特均可获得临床收益，如改善肺功能