临床路径管理委员会工作制度

临床路径管理委员会工作制度篇一：临床路径工作管理制度临床路径工作管理制度 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行） 等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理制度。 一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。 三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组（以下简称“管理委员会”和“指导评价小组” ），工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组(以下简称“科室实施小组”)具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。 四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。 五、管理委员会应定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。 六、科室实施小组应定期（每月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，并上报医教科。总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理委员 会的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。七、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。 八、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。 九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。十、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报管理委员会组织相关专家进行重点讨论。 十一、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知，根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。 十二、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息； 十三、临床路径管理患者出院时应填写住院患者临床路径管理满意度调查表 ，科内留档。 十四、加强医务人员培训。 （一）管理委员会和指导评价小组定期对委员会成员进行培训。 （二）管理委员会每季度对临床科室人员临床路径知识进行培训。参加人员要有学习记录。（三）各临床科室每月开展本科室的临床路径学习和讨论，学习要有记录。 十五、相关职能科室工作职责医院各相关职能科室在开展临床路径实行工作中的工作职责如下： 医教科：负责组织临床科室临床医师路径的制定并组织实施，负责临床路径管理的考评工作。 护理部：负责组织临床护理路径的制定并组织实施。 病案信息科：负责相关病案的信息收集、统计工作；以及信息技术保障工作。 财务科：负责合规收费的实时监控工作。 十六、评价和处罚。 （一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励： 1.实施并完成临床路径管理的患者住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。 2.医院季度组织一次评估，本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的 50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各 20 元/例； 本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的 30-50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各 40 元/例； 本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的 70%以上，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各 50 元/例。 3.每一年组织一次院内评估，医院将根据考核情况对在科室临床路径工作开展优异的个人和集体进行表彰。 （二）对临床路径开展不到位的科室进行处罚：参照卫生部发布的临床专业范围，依据我院临床路径工作要求的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展临床路径管理工作的个人和科室，将进行院内通报批评，并同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。 科室开展临床路径管理的患者完成数量达不到科室出院患者的 40%（以每个季度计算） ，扣除实施小组个案管理员 200 元，科室第一责任人 400 元，并全院通报。 对于医院要求开展临床路径的科室，未开展临床路径管理工作的科室，院内通报批评，实施小组个案管理员和科室第一责任人年度考核不得评优，每人处罚 500 元，科室综合目标考核不合格。 本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释说明。 额敏县人民医院 XX 年 12 月 4 日 篇二：临床路径管理制度XXXXX 医院临床路径管理制度 一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。 二、设立组织，加强督导 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。 相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析， 医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。 三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、实施方案 （一）病种选择：各科室在卫生部已经公布的临床路径病种中，选择两个以上病种，对其文本资料进行科内集体讨论、制定出符合我 院实际情况的该病种临床路径文本资料，然后报医疗管理办公室。经临床路径管理委员会讨论通过、医教部签字后方可实施（二）科室管理：临床路径实施情况进入科室管理文档，纳入科室医疗质量管理中，应包括以下项目： 1、基本资料：科室实施小组人员名单、各级人员分工及职责；医教部签字认可的所选病种的临床路径文本资料；科内管理方案（包括奖惩细则） 。 2、进入路径病历的选择要求： 1）诊断明确； 2）无其他合并症、并发症和伴发病； 3）病人自愿（签署知情同意书） 4）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 3、临床路径实施记录：包括实施病例的详细资料，有每一例病人的详细登记，变异分析、退出原因分析；各种培训记录及培训材料；满意度调查原始表（护士长保存备查） 。 4、临床路径月小结、半年度总结、年度总结。 5、其它内容：发表的临床路径文章，国内会议发言稿等。 四、实施要求： 1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应实行临床路径管理。 2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月 5 号前向医疗管理办公室报告（四张表：整体报表、变异报表、退出报表、完成病例报表，内容见附件） 。上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。科内自行留存登记了各种数据的报表。 3、对已经实施了临床路径信息化的科室，必须应用信息化系统 进行管理；未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，各科应加快信息化建设步伐，以提高工作效率。4、各辅助科室及麻醉科、手术室，必须根据临床路径的需求，调整工作流程，及时完成临床路径病例的检查、手术，无法完成者，应书面提出理由并在医教部备案，科室同时提出改进方案并实施。 5、对临床路径评价小组的整改意见，各科室应及时整改。 6、鼓励各科室积极增加临床路径病种、鼓励管理创新、鼓励撰写临床路径相关论文。 五、考核方案：将临床路径管理纳入科室综合绩效考核体系，方案如下： （一） 、扣分项目： 1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应该实行临床路径管理。凡是应进入路径病例未进入，无正当理由者，每一例扣 5 分。 2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月 5 号前向医疗管理办公室报告（报告内容见附件） 。上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。报告内容应该真实完整，不完整者，每项扣 2 分，不真实者，扣 10分。 3、对已经实施了临床路径信息化的科室，如不按照规定应用信息化系统进行管理者，每一例扣 2 分。在未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，未实施者每一例扣 2 分。 4、辅助科室，无正当理由不及时完成临床路径所应完成的检查，导致临床变异，每一例扣 1 分；特殊情况应书面提出理由并在医 教部备案，科室同时提出改进方案并实施。5、对临床路径评价小组的整改意见，无整改者，扣5 分。 （二） 、加分项目：在完成医院规定病种基础上，各科室应积极增加临床路径病种，每增加一个病种，加 2 分；科室对临床路径有创新性举措，且得到临床路径指导委员会认可的，每项加 5 分。临床路径论文发表，每篇加 2 分，加分项目有效期均为 6 个月。 篇三：临床路径管理制度及实施方案临床路径管理工作制度 为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床路径管理工作，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行） ，结合我院工作实际，制定本制度。 一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由医院院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。 二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。 三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。 四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室具有主治医师及以上职称的医师担任。 五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会议。 1 七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时监测。 九、奖惩 临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励，对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、处罚意见，重点追究有关科室主任的责任。 附：临床路径实施方案 二 O 一五年九月十六日 临床路径实施方案 2 为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行） 等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。一、临床路径定义与内容 临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。 临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对 ICD 码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。 临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。 二、总体目标 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。三、临床路径实施 （一）成立组织，明确职责 1、成立临床路径管理委员会:(由医院院长和分管医疗工作的副院长分别 3 担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员)主 任： 副主任： 成 员（按姓氏笔画排序）： 2、成立临床路径指导评价小组：(分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员)。 组 长： 副组长： 成 员（按姓氏笔画排序）： 3、院成立临床路径管理办公室，设在医务科。由医务、护 理、临床药学、医院感染科、临床检验科、麻醉科、影像学科、财务、信息、病案等部门负责人组成办公室成员。 主 任： 副主任： 组 员（按姓氏笔画排序）： 秘书： 4、各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。 5、工作职责 （1）临床路径管理委员会职责： 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划