人工膝关节置换术后的功能锻炼规范

人工膝关节置换术后的功能锻炼规范篇一：人工膝关节置换技术规范人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染; b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot 关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 辅助检查 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C 反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及 HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C 反应蛋白以及 D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。 X 线检查a) X 线片的拍摄要求：术前膝关节 X 线片应常规包括站立位的前后位片、侧位片、髌骨切线位 X 线片以及双下肢站立位全长 X 线片等。摄片时注意患者的体位应处于旋转中立位。 b) X 线片的阅读:根据上述 X 线片进行认真的术前评估,包括下肢力线情况以及有无合并下肢畸形、膝关节周围骨质情况、骨缺损情况等。 c) 模板测量: 术前使用厂家提供的模板对 X 线片进行测量可用于估计假体的大小以及需要骨移植或使用楔形金属垫填充的骨缺损的大小,同时对可能增加手术难度的解剖变异应引起重视(如髓腔的宽窄等),但应考虑到膝关节畸形、患者肥胖程度和摄片时的体位等因素对模板测量的影响。 其他影像学检查 包括 CT、MRI、同位素扫描以及关节造影检查等可用于检查疑难病例,但并不作为人工膝关节置换术的常规检查。3 人工膝关节假体的选择 人工膝关节假体种类繁多。按置换范围可分为单髁、全髁型;按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型;按限制程度可分为限制型、半限制型和非限制型。全髁假体还可分为后交叉韧带保留型和后交叉韧带替代型。 局限于单间室的病变方可选用单髁假体,损伤严重的膝关节可考虑选用限制类型假体,而全髁型假体的选用条件介于两者之间。绝大多数患者宜选用骨水泥固定型假体,而较少采用非骨水泥固定型假体。 考虑到髌骨置换存在髌骨骨折、磨损以及假体松动等并发症,对于以下情况一般不宜行髌骨置换: a) 髌骨关节面基本正常;b) 髌骨较薄; c) 年轻活跃的患者等。 对于某些特殊的病例,如存在骨缺损或人工膝关节翻修术等,根据需要可采用组配型假体,如在假体上安置延长柄或金属填充垫等。 4 手术室要求和麻醉方式 手术室要求 人工膝关节置换术要求于层流空气净化手术室内施行,严格控制室内人员的数量并控制流动人员。 麻醉方法 麻醉方法的选择取决于麻醉医师与手术医师的配合以及麻醉医师的工作习惯,参考医院的条件及患者的特殊要求。可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。 5 人工膝关节置换术手术操作原则 手术人路:人工膝关节置换术的手术人路要充分考虑原有的手术切口并尽量加以利用,同时要遵循尽量减少组织损伤的原则。其有多种,如髌旁内侧人路、经股内侧肌下人路(Southern 人路)、V-Y 形入路(Coonse-Adams 人路)等。膝关节正中切口髌旁内侧人路被认为是人工膝关节置换术的标准人路,复杂的初次置换术或翻修术可能需要更为广泛的手术人路以利于显露。 膝关节假体种类繁多,每种假体均有配套的手术器械,应参阅不同厂家的有关器械使用和假体置人方法的具体说明。人工膝关节置换术通常包括显露、骨准备、软组织松解、试模测试、置人假 体、复位、冲洗术野、关闭切口等步骤。胫骨、股骨假体定位系统见附录 C。软组织平衡应遵循膝关节屈伸间隙对称的原则。可同时采用调整骨质切除量和软组织平衡两种方法来纠正屈伸间隙的不对称。 髌骨置换条件。髌骨置换时,髌骨切骨的目的是平整切除一定厚度的骨质,并留下足够的骨量以固定髌骨假体。置换髌骨后的髌骨厚度应等于或稍小于原髌骨的厚度。 置人最终的膝关节假体之前,宜使用试模进行调试。判断各部位切骨面的精确度,调试衬垫的厚度、关节前后及内外翻稳定性、关节活动范围、胫骨平台旋转定位以及髌骨轨迹等,并仔细核对下肢力线。必要时行软组织平衡和调整切骨量直到获得满意的膝关节稳定性和下肢力线为止。 可使用脉冲加压冲洗枪冲洗关节,尤其各切骨面。对于骨水泥固定型假体,注意将溢出的骨水泥清理干净。 对于某些复杂病例,如膝关节不稳定、挛缩畸形、僵直膝、膝关节翻修术等,手术时可能会应用到诸如复杂的软组织平衡技术、骨移植、金属楔形垫、限制型假体等手术方法或特殊假体,手术医师术前应充分估计术中可能遇到的情况,根据临床经验及患者病情恰当使用上述方法,否则宜在有条件的医院实施手术。 如若术中发现难以成功实施单髁置换术,则应及时调整手术方案。 6 人工膝关节置换术的并发症 伤口愈合问题 包括皮肤坏死、伤口裂开、血肿形成等。主要存在两方面的原因: a) 患者本身存在高危因素,如糖尿病、类风湿性关节炎、长期服用激素、吸烟等; b) 手术操作因素,如原有切口的不合理使用、软组织损伤较多等。 篇二：人工膝关节置换术的护理常规人工膝关节置换术的护理常规 一、术前护理 1心理护理： 大多数患者为老年人，由于对疾病知识的缺乏，担心手术的安全，容易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲述有关疾病和专科知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。寻求社会支持系统的帮助。鼓励家属多陪伴患者，并教育家属不要在患者面前展现出不快，避免患者情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。 2特殊准备： （1）患者身体状况的准备： 拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨 60轴位片，下肢全长负重位和非负重位膝关节正、侧位片，了解膝关节病变情况及下肢力线；术前模板测量估计应选的假体的大小；下肢血管超声检查，了解手术肢体有无血管病变；停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物，如曾服用过激素，了解用药时间及剂量；治疗体内的慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等；糖尿病、心脏病、高血压等经系统的内科治疗已控制。 (2)患者心理状况的准备： 了解患者的精神状态，以往手术后精神反应情况，向患者提供有关手术及康复训练的资料，使患者了解手术的意义，自愿接受人工膝关节置换术最大限度地消除患者的紧张情 绪。 (3)制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使用方法。 (4)训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法，预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。 ， 3一般准备 (1)根据患者的年龄、全身情况，评估患者对手术的耐受情况，术前做好各项常规检查，包括血、大便、小便，肝、肾功能，血电解 质，空腹血糖，出凝血时间，心电图、胸片，以及根据内科病史所需要的特殊检查。 (2)常规术前准备：备皮、备血、做好青霉素和普鲁卡因皮试。 (3)围手术期用药：根据医嘱术前半小时使用抗生素一次；术前 l 天或术后使用抗凝药物。 二、术后护理 1生命体征的观察：患者术毕回病房后及时给予床旁心电监护仪，1 小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，持续吸氧 4- 6L/min，术后 24 小时内应密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理。 2切口引流管的观察：膝关节置换术因术中使用止血带，术后常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。一般手术当天采用非负压引流，术后一天改为负压引流 2448 小时，当引流量 100mlh 时，应通知主刀医生，必要时予夹管 30 分钟后放开。要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素，防止手术切口感染。 3术后体位：术后予去枕平卧 6 小时，6 小时后予平卧位，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后 35 天开始下床活动。 4患肢肢端血运的观察：密切注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤色及足背动脉搏动及足背伸等情况，一旦出现异常及时处理。 5并发症的护理： (1)全身并发症的观察和护理：包括肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱（最常见的是低钠血症） 、尿潴留和尿道感染。 在护理上要密切观察患者的呼吸、心律变化；按医嘱正确及时使用抗生素，注意观察体温的变化，做好饮食护理，根据个体差异选择食物，一般应清淡宜消化，适当增加蛋白质和维生素含量；在病情允许的情况下可进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物，以补充术后体能的消耗和保持大便的通畅；对老年患者要严格掌握和控制液体速度，注意观察液体输入的量、速度，鼓励患者多饮水 XX - 3000ml/d，记录 24 小时尿量，动态监测血电解质的变化，保持进出量和水电解质的平衡。 （2）疼痛的观察和护理：膝关节置换术后疼痛的处理比髋关节置换术后要求高，良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能的康复。肌肉或皮下注射止痛药的优点是花费低、使用方便，但副作用较多，如杜冷丁有可能引起呕吐、呼吸抑制、眩晕、血压下降等，而膝关节置换术的患者一般年龄偏大，应小心使用；自控镇痛泵，由于注射疼痛剂的局限性，近年来出现了患者自行控制镇痛的趋势，最常见的是 PCA，即经静脉给予镇痛药物，泵由患者控制，患者可以根据自己的疼痛情况即时自行控制药物的剂量，PCA 的优点是患者自控，减少了患者的焦虑感，增加了安全感，副作用相对少见，偶有恶心呕吐、尿潴留等，出现症状后予暂时关闭 PCA，缓解后可重新使用。(3)神经损伤的观察和护理：全膝关节置换术神经并发症主要为腓总神经损伤，发生率为 1% 5%，多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤，症状多出现在术后 l3 天，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍，37 %出现腓骨长肌乏力，87%有第一趾蹼区感觉障碍。术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托，保持膝关节屈曲 2030，以减少对神经的压迫和牵拉；使用踝足支架，保持踝关节中立位，防止足下垂；经常进行踝关节被动功能锻炼，防止继发性马蹄内翻足；按医嘱正确使用营养神经药物；持续 3 个月以上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术。 (4)深静脉血栓形成的观察及护理：其为最常见的并发症，如无预防措施发生率为 40% - 88%，术后应密切注意观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓的形成或继发肺栓塞。对高龄、肥胖、心功能不全患者，可使用弹力绷带、弹力袜、下肢静脉泵、足底泵或口服阿司匹林、华法令、低分子右旋糖酐、肝素等药物预防。用药期间要注意观察皮肤黏膜的出血情况，定时检测凝血酶原时间，预防突发性出血。 (5)感染的观察和护理：感染是膝关节置换术后具有灾难性的并发症，发生率为 1% -2%。根据累及范围分为浅层感染（未累及关节囊内）和深部感染（累及关节囊内） ；根据起病及病程，分为早期感染和慢性或迟发性感染。在护理上术后要保持伤口敷料的清洁干燥和引流管的通畅，一旦污染及时更换，密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状；抬高患肢，指导早期行患肢肌肉的静力收缩运动，以促进患肢血液循环，有利于消肿和伤口的愈合；如术后体温持续升高， 3 天后切口疼痛加剧，血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部 X 线示正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境，围手术期正规使用抗生素，尽量避免或缩短插导尿管时间；出院时要告知患者，要防止膝关节的远期感染，及时治疗牙周炎，扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮肤感染。术后感染的治疗措施包括：单纯抗生素治疗、切开清创引流、关节切除成形术、一期或二期行假体再置换术。膝关节置换术后并发症还包括血管损伤、皮肤坏死、假体周围骨折、关节不稳、关节僵硬等。 三、健康教育 （一）功能锻炼 全膝关节术后功能锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分四个阶段进行。 1第一阶段：术后 0-2 天，此期患肢大棉垫加压包扎，康复训练主要是通过肌肉的等长收缩，促进血液循环，防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。方法：加强股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练，用力收缩 10 秒，放松 10 秒，10 次组，2-3 组天；同时做踝关节的背伸、跖屈运 动，尽可能的背伸 10 秒，跖屈 10秒，10 次组，2-3 组天。 2第二阶段：术后 3-5 天，此期患肢大棉垫已拆除，伤口引流管已拔，康复训练主要是通过增加股四头肌和腘绳肌的肌力，患膝关节的主被动伸屈活动，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度 (1)在继续锻炼股四头肌，腘绳肌肌力的基础上，指导患肢行直腿抬高锻炼，患肢抬高时要尽量保持在空中的停留时间，次数由少到多 ，以不引起疲劳为宜。 (2)膝关节持续被动运动(CPM)：于引流管拔除后进行CPM 训练时起始角度为 0，终止角度为 30，在 l -2 分钟内完成一次屈伸活动，l 小时次，2 次天。根据患者对疼痛的耐受程度每天递增 5 - 10，尽量在 l 周内使膝关节的屈曲角度达到 90或以上。 (3)膝关节主动屈伸运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活动，当感觉疼痛时嘱患者足跟沿床面慢慢伸直膝关节，如此反复幅度由小到大，活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈伸膝锻炼。 3第三阶段：术后 6 天2 周，此期患肢伤口疼痛已缓解，在继续加强患肢肌力和膝关节活动度的同时进行步态训练。 方法：鼓励患者尽早下床，开始扶步行器或在床尾练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢根据个体差异不负重或部分负重，以后重心逐渐向患肢过渡，开始扶步行器或拐杖行走，行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移