体温单书写规范XX

体温单书写规范 XX篇一：体温单的书写规范(转 载于: 小 龙 文档网:体温单书写规范 XX)体温单的书写规范 临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下： 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 （2）4042之间的记录： 4042横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填 写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用 24 小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如： 入 出 分 转 死 院 院 娩 入 亡 二 十 八 十 时 时 时 一 十 三 二 时 分 十 十 八 分 分 分 在 4042之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。4042之间的记录：应当用红色笔在 4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死 亡于 X 时 X 分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14 天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在 14 天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 / 6/17/28/39/4 10/5。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至 14 日止；如 14 日内再次手术，手术当日写手术。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后 14 日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 2.（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制： 体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于 35者，在 35处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在 35 顶格书写请假，一字一格。 新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸 3 次，连续 3 天后体温正常者每天测量 1 次(10am)。体温达到及以上者、手术、分娩患者每日测 4 次(6am，10am，2pm 6pm ，)；体温达到 39及以上者，每 4 小时测体温、脉搏、呼吸 1 次（每日 6 次） ，至恢复正常既降至以下连续 3 天后改为每日 1 次。体温达到 39及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。 .体温不升，低于 35者，在 35线处画蓝圆点，蓝笔画向下箭头，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在 35线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出” 、 “拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： (1)体温曲线的绘制： 使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“” 、腋下温度为“、肛门温度为，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚 线与上次体温相连，不必连接下次体温。发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“”号示之。 患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified 核实） ；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 体温不升者，在相应时间的 35横线处用蓝色笔划一“” ，并向下划“”号，长度占两小格，并将“”与相邻温度相连（需低温测试者除外） 。 新入院 3 天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在” ；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚 10 时的 35横线以下纵向注明“不在” ；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。 患者拒测体温，应在 35横线以下纵向注明“拒测” 。 4.脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏以红“”符号表示，心率以红“”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。脉搏曲线的绘制：脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 5.呼吸曲线的绘制： 使用黑色水笔，以“”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连； 绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外； 使用呼吸机当日在 35横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR” ，第二日起 上午 10 时的格内填写日数，如：、；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写； 呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器） ，则不需记录，只留空格。使用呼吸机患者的呼吸以R 表示，在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔画R 6.在 34以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。 大小便：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便1 次；0/E 表示灌肠后无排便；1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次；“”表示大便失禁， “”表示人工肛门。 ，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E：表示灌肠后大便一次；0/E：表示灌肠后无排便；1 3/2E：表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次；“米”：表示大便失禁或假肛。大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。 入量。 （1）记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将 24 小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨 7 时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后 24 小时以分母形式记录。例如入院至晨 7 时的入量是 500 毫升，后 24 小时的入量是3000 毫升，在入量栏内记录为 500/3000。导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示， “C”做分母，尿量做分子。例如：24 小时内保留尿量共 1500ml，则表示为“1500/C” 。 血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量 12 次，应及时记录。 体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示 。 药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。 1 具有正确绘制三册单的能力。 (二)素质目标 具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真。 三、操作流程 篇二：体温单书写要求 体温单书写要求 一、眉栏 1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。 2、填写“日期”栏时，每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天只填日。如在 6 天中遇有新的月份或年度开始时，则填写月、日或年、月、日。 3、 “住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3”表示。 4、 “手术后天数”的记录用红钢笔填写，以手术次日为第 1 日，用阿拉伯数字“1、 2、3”连续写至 14 日至。若在 14 天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写0，依次填写到 14 日为止。 二、4042之间 1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。 2、填写方法及位置纵行写： “入院九时三十分”“手术十时” ， 。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，如“十一时入院” ，则填写在“10”栏内，下午“十三时”手术，则填写在“14”栏内。 三、体温、脉搏每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成 曲线图形。标记时要求点圆、线直。 1、体温曲线的绘制体温一律以实际测量所得数值标记。 （1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“” ，相邻两次体温用蓝线相连。 （2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。 2、脉率（心率）曲线的绘制 （1）标记方法：脉率以红色“” 、心率以红色“”表示，相邻脉率或心率用红线相连。 （2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。 （3）体温与脉搏重叠时，则先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。 四、底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔 填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。 1、大便次数每 24h 记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，则记录为“0” ；灌肠符号为“E” “1E”表示灌肠后大便 1 次。 ， 2、尿量记录前一日 24h 总量。 3、血压以分式记录在相应时间栏内。 4、体重以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床” ，每页体温单应有一次体重记载。 5、其它作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。 6、页码用蓝钢笔逐页填写。 篇三：XX 年护理文件书写规范XX 年护理文件书写规范 护理文件书写 体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 护理文件书写 ?按照体温单项目分为： ? 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏。（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 ） 一、眉栏包括 ? 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号 ?均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 ?包括：日期、住院日数、手术后日数等 （一 ）日期： 住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日如：XX-05-06，以后日期以 07 08 09 记录， 翻页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日如 06-05，其余只填写日期。 ?一般项目栏 （二） 、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三） 、手术分娩后天数：手术或分娩当天写?。自手术次日开始记数，连续写 14 天；若在 14 天内进行第 2 次手术，第二次手术当天写?/第一次手术后天数?， 次日将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、 生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1体温: ? （1）4042之间的记录：应当用红色笔在 ?描记栏 4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以 “ 死亡于 X 时 X 分” 的方式表达。 （2） 、体温符号 体温用蓝色笔描记 口温 用蓝点表示肛温 用蓝圈表示腋温 用蓝叉表示 ?体温描记 （3 ）每小格为 ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35 42 之间，相邻温度用蓝线相连。 （4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在 35 线以下 （5 ）物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 ?新入院病人每日至少测量体温 3 次，为10:00、14:00、18:00； ?病重（病危）每日至少测量 4 次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；?手术后病人，每日至少测量 4 次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续 3 天； ?体温在?之间病人，每日至少测量 4 次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量 3 天。?高热病人（39以上）每日至少测量 6 次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体温正常后连续测量 3 天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。 ?一般病人每日常规测量2 次体温，为 10:00、14:00； ?外出?拒测?应在呼吸粗线上两小格标识。?所有病人应根据病情变化，随时测量。 转科病人 ，接收科室应常规做“ 四查” （、）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。 2.脉搏： ?(1)脉搏符号：以红点“”表示，每小格为 4 次分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ?(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“” 。 ?我院规定： ?1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。 ? 2. 心率180 次分或20 次分，在脉搏栏 180次或 20 次位置划红“” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。 ? 3.脉搏 80 次，应标识在 80 次粗线上空格内。 3. 呼吸： ?（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 ?（2）如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔画? 。当使用呼吸机辅助呼吸时，在?下方用红笔填写自主呼吸次数。 ?四、特殊项目栏（呼吸线以下包括 ：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压： ? 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。? 小儿 3 岁及以上应测 P 、 R ，7 岁以上应测 P 、R 、BP （特殊情况除外） 。 ? 记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ） 。 ? 单位：毫米汞柱(mmHg) 。 ?（2）入量 、出量 ?总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录 24 小时出入量，如首次统计不足24 小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。 ?入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。出入量应当记录前一日 24 小时的出入总量，用 ml 表示，分别填写于相应栏内。如“3 月 1 日 07：00 时前统计病人出入量后，应记录在 3 月 1 日体温单相应栏内” 。 ?入量： ?记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写次。 ?出量：?记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写次。病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。 ?导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子） 。如：24 小时内保留导尿共 1500ml，则表示为“1500/c” 。 ?小便失禁时用“”表示。 ?（3）大便： ?记录频次：应当将前一日 24 小时大便记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写次。 ?（3）大便： ?特殊情况： ?患者无大便-以?表示； ?灌肠后大便以?表示，分子记录大便次数， 例：1/E -灌肠后排便一次； ?0/E -灌肠后无排便； 2?1 /E -灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；?3/2E -灌肠两次后排便三次； ?/E-清洁灌肠后大便多次； ? -大便失禁； ?表示人工肛门； ?昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用?表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。 ?单位：次日 ?（4）体重： ?记录频次 ：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 ? 新生儿 隔一日测体重 1 次，或根据医嘱测量体重并记录。 ? 特殊情况 ：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。? 单位 ：公斤（g ） 。?（5）身高： ?记录频次 ：新入院患者当日应当测量身高并记录。?单位 ：厘米（cm ） 。 （6）空格栏 ：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 ? 使用 HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 ?（7）特殊说明： ? 入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、 “ 轮椅” “ 背入” 、 “ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。 ? 皮试结果在体温单相应时间栏内标识。药物过敏阳性不续页。 医嘱单及医嘱执行单 ?1、长期医嘱单： 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间.护士每 天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明） ，阴性划“”表示。皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。 ?医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。 ? 执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。 ?常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾） 。输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。 严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。 ? 执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。? 按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序） 。 医嘱执行单 护理文件书写 输血记录单 存在问题： 无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。 ?护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。原则：做你所写的，写你所做的。 护理记录“五性” 护理记录的客观性 护理记录的真实性 护理记录的准确性 护理记录的及时性 护理记录的完整性 （一）入院评估及首次记录 ：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。评估单项目填写完善、规范。（二）护理监测记录单 ：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。 1、项目要填写完整。记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。 2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。 3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。 4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。 5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察栏应有血氧饱和度记录。(三）护理记录单： 是指护士根据医嘱