住院医嘱书写规范

住院医嘱书写规范篇一：医嘱书写要求病历医嘱书写要求 （一）医嘱基本要求 1. 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 2. 取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。 3. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时， 护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 4. 每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 5. 每行内容左端对齐； 6. 医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 7. 药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN） ；同一药品 名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。 8. 药品名称后写剂型、单次给药量，用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。 剂量使用公制单位。以克（g）为单位时可以略去不写。 9. 药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0” 。 10. 液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如 5%葡萄糖注射液 250ml、10% 氯化钾针 10ml） 。 11. 一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/” ，表明下药加入上药 液；线右侧书写用法。 12. 书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规，如有错误，不准 随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。 13. 医嘱及执行治疗的次数，用拉丁文缩写表示，每日 3 次写成 Tid，每 4 小时一次写成 q4h， 各种注射方法可简写成：皮下注射为 im，皮内注射为id，肌肉注射为 im、静脉注射写成 iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为 po。 14. 药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝 钢笔写（-） ，阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（-） ”，用红钢笔写“+” 。 15. 成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 （二）长期医嘱书写要求 1. 长期医嘱为有效时间在 24 小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 2. 长期医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 3. 长期医嘱每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空 2 格书写；如第二 行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。 4. 长期医嘱内容： （）护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； （）护理级别；写为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理； （）饮食； （）体位； （）其它护理要求，如陪护等； （）病危或病重； （）生命监测项目； （）一般治疗，如鼻导管给（2L/min）氧、保留尿管等； （）治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； （）出院医嘱、转科医嘱等。 5.医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食） 、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求） 、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管） 、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物） 。 6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过两页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱” ，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱 （三）临时医嘱书写要求 1. 临时医嘱指有效时间在 24 小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。 2. 临时医嘱单的格式包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 3. 临时医嘱单开具内容包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的 手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。 4. 每行内容左顶格书写。 5. 每个检验或检查项目逐项单列，不需写频次。 6. 需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“” ， 阴性结果用蓝黑笔书写 “” ，由执行护士将结果添入括号内。 7. 某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2 小时。 8. 临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日 2次或 2 次以上应分别开具临时医嘱，或 长期医嘱。 9. 出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。 医嘱的质量评价 1、 字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、 长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、 各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量） 。 4、 无不规范用词（如%，先锋 V，丁胺卡那，大便常规，三大常规） 。 5、 无中英文混用（如吸 O2，正规 RI） 。 6、 医师和护士签名清晰可辨。 篇二：最新医嘱书写规范医嘱书写规范 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h 以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处臵、临时用药，有效时间在 24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素 80 万 u im qid、5%GNS1000ml 静滴 ivdrip qd。 “即刻” 、 “缓慢”一般简写成“st” 、 “缓” 。 第八项写常用口服药，如维生素 C1000mg tid、阿司匹林 tid、棕色合剂 10mltid 等；临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便） 、 第二项血生化常规， 第三项若需进行 X 线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定： 1医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱， 护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。9医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。 10医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求： 1处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2药品名称按新版药典为准。 3一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的 mg，ug 或 iu 必须写明， “克”可以省略， 但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。 5剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻 醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。 6无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。 7处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。 临 床 护 理 一般疾病护理常规 第一节 内科急症的一般护理常规 1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。 2、 对于意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属 介绍急诊的有关制度及环境。 3、 保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。 4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日 4 次，连续 3 日。体温在 375以上者，每 4 小时测 1 次。体温正常后改为每日测2 次。 5、 密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。发现病情 突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。 6、 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。 7、 在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。 8、 随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。 9、 根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。 10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。 11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。 12、 发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。 13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 14、 手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。 15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。 16、 做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。 17、 出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。 第二节 内科一般护理常规 1、 病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、 根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作 息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。 3、 根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。4、 即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏史， 做好记录。并通知医师。5、 新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日 3 次，连续 3 日。体温正常日后，改为每日次。若体温 375以上者，改为每日 4 次；体温 39以上者改为每 4 小时 1 次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数次，每周测量体重 1 次，或者遵医嘱执行。 6、 需要书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。 7、 按医嘱执行分级护理。 8、 24 小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。 9、 重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。 10、 经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。 11、 严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢 救。 12、 按照医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。 13、 按照医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反应。并向患 者做好与药物有关知识的宣教，以取得配合。 14、 严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。 15、 做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。 第三节儿科一般护理常规 1、 病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单，适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。 2、 根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作 息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。 3、 根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以极配合。 4、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3 岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血 篇三：医嘱书写规则医嘱书写管理 一、医嘱和医嘱单的书写内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 （五）医嘱单种类： 1.长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在 24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 3.备用医嘱又叫“预测医嘱“，依病情需要，分长期备用医嘱（prn 医嘱）和临时备用医嘱（sos 医嘱） 。长期备用医嘱，有效时间在 24 小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。（六）医嘱书写顺序： 1.长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测 Bp、R、P 半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 （七）医嘱单书写要求 1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则 与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。2.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。 3.长期医嘱：有效时间 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午 10 时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。 4.临时医嘱：有效时间 24 小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次