基于药学知识-开展临床药师工作实践

基于药学知识，发挥临床药师在临床药学工作实践中的优势PPI静脉制剂的临床合理使用马葵 芬2016年 7月 4日医嘱审核【 病例 】 患者，男，诊断：上消化道出血，用药（临嘱）：注射用奥美拉唑（洛赛克）粉针剂40mg+0.9%氯化钠 10ml iv。2请大家审核！医嘱审核结果1. 40mg为常规剂量，为维持 PH 6.0， 应使用超大剂量 (负荷 80mg， iv； 之后维持泵入，共持续 72h)；2. 本粉针剂仅适合静滴，应选用自带溶媒的剂型（水针）。34药品名称 药品规 格 不合理医嘱 错误类 型 不合理理由 药师干预建议万古霉素（稳可信） 500mg/支 1000mg/NS100ml 溶媒剂量 浓度过大，易引起不良反应 NS 250ml多索茶碱（益索） 200mg/支 400mg（ 200mg*2支） QD 给药频次多索茶碱正常剂量为 1日 2次，每次 1支。而合并为 1日 1次，每次 2支后，对病人的毒副作用增加，茶碱类本身毒副作用就较强。应该建议医生将多索茶碱的用法改回 1日 2次，每次 1支。甲硝唑 915mg/瓶 qd 给药频次 甲硝唑 0.915 qd剂量不足，建议调整为 0.915 q8h甲硝唑 0.915 qd剂量不足，建议调整为0.915 q8h前列地尔（凯时） 10ug/支 20ug/NS100ml 静注， bid给药剂量，给药频次，给药途径说明书： 5-10ug qd+10mlNS（或 5%GS）缓慢静注，或直接入小壶缓慢静滴。 10ug， qd， 静推奥美拉唑（美奥泰） 40mg/支 1支加入 100mlNS中静滴 给药途径 说明书用法为静推 静推兰索拉唑（奥维加） 30mg 30mg/30mlNS静推 给药途径 说明书只推荐 100mlNS静滴 NS 100ml左卡尼汀 1g/支 4g qd 给药剂量 说明书：起始剂量 10-20mg/kg 不超过 2g qd鸦胆子油 10ml/支 40ml/NS250ml 给药剂量 说明书最大剂量 30ml 30ml/NS250ml托烷司琼（罗亭） 5mg/1ml 10mg， bid 给药剂量 最大剂量为 5mg 5mg， qd头孢曲松（罗氏芬） 1g/瓶 2g， q12h 给药频次 半衰期长，只需 qd。很多科室的感染非危重，无需总剂量 4g 2g， qd；严重感染，4g， qd我院不合理医嘱干预表（ 2014.5）注射用 PPI给药环节的错误情况1. 给药途径不当2. 溶媒选择不当3. 配制后保存不当4. 输注时间不当5. “串输 ”中未用空白液体冲洗输液管路563、其他注射用 PPI制剂有无类似情况及其合理使用注射事项？1、注射用奥美拉唑静推、静滴错误使用的后果？2、注射用奥美拉唑为什么有静推、静滴两种品规？H+/K+-ATP酶抑制剂（ PPIs） PPIs抑酸作用强，特异性高，持续时间长久； 胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内 H+与小管内 K+交换； PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道； 与临床应用的抑制胃酸药物 -H2受体 拮抗剂相比较， PPI作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。7胃酸分泌受胃壁细胞底膜表面的组胺 (H2)、乙酰胆碱 (M)和胃泌素(G)三条受体通路的共同调节，最后通过壁细胞膜上 H+/K+-ATP酶作用，释放 H+和 Cl-形成胃酸， PPIs可以特异性阻断该环节，发挥抑酸作用目前抗溃疡药物主要有：组胺（ H2）受体拮抗剂、乙酰胆碱（ M）受体拮抗剂、胃泌素（ G）受体拮抗剂、质子泵抑制剂和前列腺素等。胃酸分泌及抑 酸机制：必须具有 3个结构部分：吡啶环、亚砜基和苯并咪唑环质子泵抑制剂Pediatr Drugs (2013) 15:119131质子泵 抑制剂的作用机制作用靶点：胃壁细胞 H+/K+-ATP酶（质子泵）Pediatr Drugs (2013) 15:119131药剂学 过程 (崩解 /释放 )药动学 过程（ ADME）药效学过程 (结合 /抑酸 )治疗学过程 (修复 /愈合 )奥美拉唑药效的产生 PPIs总体理化性质不稳定 对光、热、湿敏感 有效期（ PPIs于 40度和相对湿度 75的环境中 6个月后微粒外观发生很大变化） 稳定性 受环境 pH影响 在碱性环境中相对稳定 在酸性环境中活化并迅速降解药剂学因素 口服制剂的胃不溶性是关键 只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用 所有口服 PPI均为肠溶包衣制剂不同奥美拉唑制剂的累积溶出浓度 -pH曲线pH值(g.ml-1)奥奥美美拉拉唑唑累累积积溶溶出出浓浓度度中国药学杂志 2003； 38： 360-363.pH值P4 小时，如放置时间过长则会发生变色 沉淀等现象；4. 兰索拉唑需要用终端过滤器；5. 所有 PPIs注射剂使用中要密切观察外观，一旦出现颜色明显变化应及时停用25PPI制剂合理使用的其他考虑因素造成 药物之 间疗效差异的原因27药剂学过程 (稳定性 /崩解 /释放 )药动学过程 (ADME）治疗学过程 (修复 /愈合 )药效学过程 (结合 /抑酸 )同一 PPI间差异不同 PPI间差异PPI与 H2RA间差异抑酸药与其他药物类型间差异质子泵抑制剂的药动学比较28奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期 (h) 0.5-1.0 1.5 1.0-1.9 1-2 1.2达峰时间 (h) 0.5-3.5 1.7 1.1-3.1 2-5 1.6生物利用度 (%) 单次 49,连续 70 85 77 52 单次 64,连续90食物与生物利用度延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响 无影响 减小蛋白结合率 (%) 95 97 98 94.8-97.5 97主要代谢途径(代谢比率 )CYP2C19(R-87%,S-40%)CYP3A4(R-56.6%,S-81%)CYP2C19(N/A)非酶(N/A)CYP3A4(57%)次要代谢途径(代谢比率 )CYP3A4(R12.5%,S57%)CYP2C19(R40.4%,S13%)CYP3A4(N/A)CYP3A4(N/A)CYP2C19(N/A)CYP2C19（ 40%）肾清除 (%) 72-80 14-23 71-80 90 80妊娠期用药 C B B B B乳汁排泄 有 有 有 有 有质子泵抑制剂的药效学比较29药品名称 药物活化 50%的时间 (h) 给药 5min酶活性抑制率 (%） 结合靶点数 胃 pH升高 1单位的时间 (h) 抑制 Hp的MIC(mg/L)奥美拉唑 0.3 57 2 1.5 0.5-16兰索拉唑 0.3 61 3 1 0.25-2泮托拉唑 1.2 4 2 1.75 雷贝拉唑 0.01 82 4 0.8 0.0