病例讨论（PPT课件）

病 例 讨 论*医院内科医疗组2016年 11月 17日* *患者基本信息v姓名： 余 *v年龄： 66岁 8月 v性别： 男性 v职业： 退休v入院时间： 2016-10-10 12:35* *主诉及现病史v 心累、气紧 1月。v 1月前，患者无明显诱因出现心累、气紧，活动后加重，休息可减轻，偶有咳嗽，咯少量白色泡沫痰，无畏寒、发热，无夜间盗汗，无潮热、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。未予重视，未做任何治疗，上述症状无明显改变。 1天前患者在体检过程中，发现左侧中等量胸腔积液，为进一步诊 疗到 我科住院。v 自此次患病以来，患者精神、食欲稍差，睡眠可，二便无异常，体重无明显变化。* *既往史v高血压病病史 1年，不规律服用氨氯地平片降压，控制情况不详。糖尿病病史10+年，长期胰岛素治疗，自诉血糖控制可。* *入院查体 *v T： 36.0 ， P： 79次 /分， R： 18次 /分， BP：188/100mmHgv BMI： 25.65（ 35以上为极度肥胖） v 神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，左肺下叶叩诊呈实音，右肺叩诊呈清音。左肺呼吸音降低，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。* *检查结果 *v 胸部 CT（院外）：左肺少许感染可能，双侧胸腔积液，心包积液。v 血常规、生化检查：超敏 C、血常规、肾功、电解质、心肌酶未见特 殊异常。肝功示总蛋白 48.60 g/L，白蛋白 30.40 g/L，球蛋白 18.20 g/L，血沉 90.00 mm/h。v 小便常规示：蛋白质 3+，血 1+。v 胸部彩超示：双侧胸腔积液。v 心脏彩超示：心包少量积液，左心房增大，室间隔及左室后壁增厚，主动脉瓣轻度反流。v 颈部血管彩超示：双侧颈总动脉及颈内外动脉粥样硬化斑块形成。v 腹部彩超示：胆囊结石伴胆囊炎，双肾尿盐结晶。v 复查胸部 CT示： 1.双肺支气管血管束增多； 左肺少许感染可能。 2.双侧胸腔积液。 3.心包积液 。 4.纵隔淋巴结钙化。 5.右肺门影增大，血管影或增大淋巴结影。 6.扫及肝门层面见同心圆状高低混杂密度影及类圆形高密度灶，最大径分别约 2.2cm、 2.6cm,胆囊结石？其它？ 7.扫及脾脏见点片状低密度灶，囊肿？v 上腹部 MRI示：结石性胆囊炎；胆汁淤积，肝内外胆管轻微扩张。右肾下极及左肾上极小囊肿。 肝、脾周缘少许积液。双肾周缘少许积液 。v 肿瘤标志物回示： CA125较正常升高一倍，其余正常。v 胸水检查：漏出液，脱落细胞检查未见肿瘤细胞， ADA： 1.8U/L。v 24小时尿微量蛋白： 470mg。v 免疫相关检查未见异常。v 结核菌素试验阴性。* *胸片* *胸部 CT* *上腹部 MRI* *血常规* *小便常规* *生化 1* *生化 2* *乙肝标志物 * *胸水常规* *胸水生化* *初步治疗v抗感染v祛痰、止咳v控制血压v控制血糖v胸腔穿刺抽液v对症支持* * *v 头孢噻肟钠抗炎，溴己新祛痰，厄贝沙坦降血压，胰岛素控制血糖，呋塞米、螺内酯利尿，复方 a-酮酸对症，肾康改善肾脏循环，氯化钾纠正电解质紊乱。经过上述治疗后，患者心悸、气促、双下肢水肿减轻，无咳嗽、咯痰，其余无特殊，但患者浆膜腔积液原因不明确。治疗经过 * *出院诊断 *v 多浆膜腔积液：肾病综合征？v