非血运重建患者的抗血小板治疗ppt课件

ACS非血运重建非血运重建 患者的抗血小板治疗 中国专家共识 2009背景 急性冠状动脉综合征（ ACS）患者的 住院死亡率和远期死亡率 分别为 6%和 12%。 尽管 血运重建 治疗对高危 ACS患者优于药物治疗，但相当一部分患者没有接受血运重建。 GRACE研究 显示大约 40%ACS患者没有进行导管检查，NSTEACS仅 32.5%接受了 PCI治疗， STEMI介入治疗比例也仅53.7%。 GRACE研究 中国 亚组分析提示所有 ACS患者接受介入治疗的比例不足 50%。 多项注册研究显示 非血运重建 治疗的 ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。ACS 具有冠脉 高度不 稳 定 性的疾病0510152025300 1 2 3 4 5%除罪犯病变外的斑块数目Rioufol G, et al. Circulation 2002;106;804-808;79%ACS患者存在 1处处 的破裂斑块60（ 49%）28（ 25%）18（ 15%）6（ 5%4（ 3%） 0 2（ 2%） 1（ 1%）急性心梗 (n=122)稳定性心绞痛 (n=113)斑块破裂数目患者数AMI患者在任一处冠脉中 1处处 斑块破裂显著 高于稳定性心绞痛高于稳定性心绞痛 患者Hong MK,et al.Circulation. 2004;110:928-933.UA患者 临 床 风险显 著高于 稳 定性心 绞 痛患者Chen L, et al. J Am Coll Cardiol, 1996; 28:597-603 UA的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛“低危 ”ACS患者仍有危 险症状为 UA，但无动态 ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现 39%ECG异常 28% 进行负荷试验 35% 进行超声心动 51% 行冠脉造影六个月随访时 : 16.6% 再次住院 8.7%血管重建 2.2% 死亡 0.2% 心梗 “低危 ” “无危险 ”ACS后患者 风险 的 长 期存在UA/NSTEMI 的的 累积年死亡率累积年死亡率 UA/NSTEMI 4年内年内 的死亡原因的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.61 2 3 4年份2520101550% 死亡率血小板活化后 一系列 级联 反 应 是 导 致炎症 发 生、血栓形成的重要机制Cardiovascular Research 61 (2004) ： 498511延延 缓缓 早期早期 动动 脉脉 粥粥 样样 硬化硬化 进进 展的作用：展的作用：氯氯 吡格雷吡格雷 阿司匹林阿司匹林 阿托伐他汀阿托伐他汀Li M.et al.Atherosclerosis,2007(194):348-356 在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗 6周周 的疗效髂动脉内膜（ H110:2875-2880Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.5 1.0 1.5 2.0500-1500 mg 34 19160-325 mg 19 2675-150 mg 12 321月，最好维持 1年； 植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至 少 12个月ESC 2007年 6月 AHA/ACC 2007年 12月二级预防 AHA/ACC 2007年 8/12月 除非有禁忌症 , 患者应无限期使用 ASA 75 -162毫克； ACS后或 PCI支架植入 后应联用氯吡格雷75毫克和 ASA, 并用至一年 . ESC 2006年 7月总的原则：总的原则： 不论采取何种治疗方案不论采取何种治疗方案 ，都应给以，都应给以 双重双重 抗血小板治疗抗血小板治疗 尽早尽早 使用使用 给以给以 负荷剂量负荷剂量 长期使用，长期使用， 最好一年最好一年 ，尤其是植入支架患者，尤其是植入支架患者即使在 3甲医院， PCI患者也 仅 占 ACS患者一半左右CPACS 2005年 (中国 急性冠脉综合征临床路径研究 )967PCI81CABG1775药物治疗63%34% 3%2823 ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19% 1%2级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750药药 物治物治 疗疗 的的 ACS患者患者接受指南接受指南 推荐的推荐的 药药 物治物治 疗疗 情况不理想情况不理想REACH基线资料分析表明（ n=40411） ： 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 既往 PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 86.2294.9191.35 95.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗 抗拴治疗患者比例%CABGPCI非血运重建非血运重建1种 抗血小板治疗 抗栓治疗Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.药 物治 疗 ACS患者抗血小板治 疗 有待提高 GRACE登记研究分析了 12,665名 ACS患者的数据只有 38%的 STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的 ACS患者中，只有 8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗 TREAD研究：研究： 药药 物治物治 疗疗 NSTE-ACS患者入院患者入院 24h内内 高达高达 89%患者患者 未用未用 氯氯 吡格雷吡格雷 300mg负负 荷量荷量TREAD:未接受 PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数 2623TREAD 研究： 非介入 治 疗 的 ACS 患者出院后长 期 给 予 双 联 抗血小板治 疗 的 不到 20%91%2.0%1.1%5.9%* 17.4%35.1%13.5%33.6%*GRACE研究： ACS患者住院期间 MACEs发生未行未行 PCI 者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001STEMI患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者21ACS患者治疗的现状 大部分 ACS患者都做了血运重建吗 ? 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ?不是 ,临床有 40%以上 的 ACS患者是单纯 药物治疗 .不是的 ,由 ACS患者特征和临床治疗现状可见 ,非血运重建的 ACS患者并不都是低危患者 .非血运重建 ACS患者 并未得到 如 PCI患者一样的 充分治疗 .采用 保守治疗 的患者 预后 往往比血运重建患者 更差 .美国 CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加 10% 死亡率下降 11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-19202009中国专家共识目的中国专家共识目的 强化和规范 非血运重建 ACS患者 的抗血小板治疗斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血 非 ST段抬高 ST段抬高心肌坏死标记物 水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛 NSTEMI(ECG通常无 Q波 )STEMI(ECG通常有 Q波 )急性冠脉综合征 （ ACS） 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I、肌酸激酶 MB（ CK-MB）ACS疾病谱ACS的诊断NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环NSTE-ACS危险 评分的方法 : GRACE评分评分 PURSUIT评分评分 TIMI评分评分ACS的的危险分层危险分层l目的：选择合理的早期治疗策略目的：选择合理的早期治疗策略糖蛋白 b/ a受体抑制剂ADP受体拮抗剂 血小板 血小板 ADP受体 潘生丁ASA血管红细胞血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是 ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的 急性期 ，以及防治粥样硬化血栓形成的 长期过程 中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类 : 水杨酸类 -ASA 噻吩吡啶类 抵克力得 /氯吡格雷 GPb/a 拮抗剂 替罗非班阿司匹林 治疗建议 NSTE-ACS所有 患者，应 尽早 给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为 75100 mg, 长期 治疗 ACS患者拟行 CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗， 初诊 时阿司匹林 150 300mg嚼服 ，随后每天 75 150mg长期 治疗 有出血危险 因素的患者，选择较低剂量阿司匹林 (75mg-100mg/天 )。 不能耐受或禁忌使用 阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷 75mg/d替代。 因 胃肠道出血 而使用氯吡格雷替代阿司匹林时， 应同时给质子泵抑制剂 氯吡格雷 治疗建议 (一 ) NSTE-ACS患者 ,不准备进行早期（ 5天内）诊断性冠脉造影或 CABG术者， 所有 患者立即给予氯吡格雷 负荷剂量300 mg，继之 75 mg/天 维持剂量 。 除非有出血的高风险，应持续应用 12个月 STEMI患者 ,无论是否采用纤溶治疗，应给予 首剂 负荷剂量300mg（ 75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量 ） ,继之75 mg/天 维持剂量 ，应 至少 持续 两周 14天，可考