危重患者的护理

LOGO 病情观察和危重患者的抢救护理什么是危重病？1、 说出 病情观察的内容及危重病人的护理2、 描述 病情观察的方法、抢救室内抢救器械和药品的管理3、 能准备 常用急救药品学习目标一一 、危重病人的病情观察、危重病人的病情观察二二 、危重病人的护理、危重病人的护理三三 、抢救室的管理、抢救室的管理学习内容v意义：v 病情观察 是护理危重病人的前提。v 抢救配合 是护理危重病人的关键。v 抢救工作的组织管理 是护理危重病人的必要保证 。v危重病人 凡属病情严重，随时可能发生生命危险的病人均称为危重病人。危急状态 指可以立即威胁病人生命的状态，如呼吸困难、呛咳窒息、大出血、突发昏迷、心跳骤停、剧痛等。_ 结合日常工作结合日常工作 随时随时 观察观察 _ 通过经常巡视病房通过经常巡视病房 主动主动 观察观察 _ 对重点观察对象对重点观察对象 重点重点 观察观察一、病情观察一、病情观察1.直接法：直接法：利用感官观察病人利用感官观察病人2.间接法：间接法：与医生、家属交流、阅读与医生、家属交流、阅读病历等病历等借助仪器借助仪器 观察意义观察意义 观察方法观察方法 观察内容观察内容为诊断、治疗、护理、预防并发症提供依据。一般情况 急性病容、慢性病容、病危面容等表情与面容面色潮红，呼吸急促、发热、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦 表现为面容枯槁，面色苍白或铅灰、表情淡漠，目态失神，眼眶凹陷， 患者面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。 体 位昏迷或极度衰竭者呈被动卧位；胆石症、肠绞痛、腹痛发作时，常双腿卷曲、辗转反侧。发育与体型 发育正常与否通常与年龄、身高、体重、智力及第二性征之间有关。姿势与步态 高血压患者突然出现跛行，则提示有可能发生脑血管意外、偏瘫等。面容 表 现 多 见 于急性病容 面色潮 红 、 烦 躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟。急性感染性疾病如急性胆囊炎、急腹症、 肠 穿孔等、慢性病容 面色憔悴、皮肤 苍 白或灰暗、精神萎靡、消瘦无力。慢性消耗性疾病如肝硬化、肝癌、肺 结 核等。病危面容 面容枯槁、皮肤 苍 白或 铅 灰、表情淡漠、眼 窝 下陷、目光无神、反 应迟钝 、唇干舌燥、四肢或全身出冷汗等。严 重休克、大出血、 严 重外 伤 等。一般情况 饮食与营养 注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、有无特殊嗜好或偏食等情况。睡眠 注意观察患者睡眠的深度、时间、有无失眠、多梦和睡眠中易醒等情况。皮肤与粘膜观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、黄疸和发绀等情况。呕吐物呕吐是许多疾病表现在胃肠系统中的确一种常见症状，是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象。益处 ：呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御放射。害处： 但长期频繁呕吐影响进食和营养物质的吸收，引起水、电解质酸碱平衡的紊乱。剧烈呕吐还可引起喷门撕裂而致上消化道出血，如呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的量、性状、色、味及伴随症状。时间 ：妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或清晨。方式 ：中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐成喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐中可发现致病菌，呕吐后症状减轻。性状： 一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有呕吐寄生虫者。幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；高位肠梗阻者，呕吐物常伴胆汁。量： 成人胃容量约为 300ml，颜色： 急性大出血时，呕吐物呈 鲜红色； 陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃酸作用后，呕吐物呈 咖啡色 ；胆汁反流入胃，呕吐物呈 黄颜色 ；胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长时，呕吐物 暗灰色 。气味：普通呕吐物呈酸味，胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人呈腐臭味；低位性肠梗阻时呈粪臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常带有大蒜味。伴随症状 ：呕吐伴腹痛、腹泻，常见于急性味肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内高压等。排泄物包括粪、尿、汗液等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等观 察内容 区 别 点、 多 见 于疾病时间 清晨 妊娠； 晚上或凌晨 幽 门梗阻。方式 喷 射状 脑肿 瘤、 脑 出血；反射性、与 饮 食有关 消化道疾病。性状 如宿食 幽 门 梗阻；如伴有胆汁 高位肠 梗阻量 正常胃容量 300ml ； 超 过 幽 门 梗阻。颜 色 鲜红 色 急性出血；咖啡色 陈 旧或缓 慢出血气味 粪 臭味 低位 肠 梗阻； 腥臭味 出血；大蒜味 农药 中毒。伴随症状伴腹痛腹泻 急性 肠 炎、食物中毒；喷 射状伴 剧 烈 头 痛 颅 内高 压观察观察TPRBP体温低于 35或突然升高达 40 以上脉搏 60次 /min 或 140次 /min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或潮式呼吸成人 40次 /min或 8次 /min舒张压持续 95mmHg 以上或收缩压持续 90mmHg 以下或血压时高时低生命体征 v 意识是大脑功能活动的综合表现v 正常人意识清晰，反应敏捷精确，语言流畅、准确，思维合理，情感正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。正正常常人人意识障碍： 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变 。 意识障碍的表现： 对自身及外界环境的认识、记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的异常改变。如为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等。意意识识障障碍碍 一般可分为 ：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意意识识障障碍碍的的程程度度意 识 嗜睡：是最轻的意识障碍 。是一种病理性的倦睡状态。病人处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡：是一种病理性的熟睡，病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激（压迫眶上神经、摇动身体等）可以唤醒，醒后答话含糊或者答非所问，停止刺激后又进入熟睡。昏迷： 是最严重的意识障碍，按其程度可分为两个或三个阶段：浅昏迷、深昏迷轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动，咽喉反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激无反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。重度昏迷：全身肌肉松弛，肢体弛缓状态，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失浅昏迷 深昏迷意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失生命体征 一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留瞳孔的变化：是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔：要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小和对光反应等情况。瞳 孔 瞳孔的大小与对称性：正常人瞳孔：1. 呈圆形，两侧等大等圆。2. 位置居中，边缘整齐。3. 在自然光线下，直径约为 2.5 4mm，调节 反射两侧相等。瞳孔的大小与对称性：异常瞳孔：瞳孔缩小： 瞳孔直径 小于 2mm称为瞳孔缩小。 针尖样瞳孔 小于 1mm。双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒单侧瞳孔缩小 常提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大： 瞳孔直径 大于 5mm称散大。双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态一侧瞳孔扩大、固定 常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳 孔 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大瞳孔等大等圆 瞳孔散大瞳孔缩小 瞳孔一侧大一侧小瞳 孔 瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状：瞳孔的形状改变长可因眼科疾病引起。椭圆形伴有散大 常见于青光眼。不规则形 常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应：对光反应 灵敏 正常人对光反应 迟钝 危重病人对光反应 消失 昏迷病人正常瞳孔：对光反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即收缩变小，移去光线又可增大。对光反应消失：当瞳孔大小不随光线剌激而变化时，称瞳孔对光反应消失。常见于危重或昏迷患者。心理状态 其 他 心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、平时角色及处理问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思想混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况。如危重患者常有焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。1. 特殊检查或治疗后的观察：各种造影（冠状动脉造影、胆囊造影等）、各种内镜检查（胃镜、腹腔镜等）、各种穿刺术。这些检查均会对患者产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听患者的主诉，防止并发症的发生。如乙状结肠镜检查后应注意观察患者有无脉搏细速或便血。患者带有引流管时，应注意观察引流液的性质、颜色、量，引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象，引流袋（瓶）的位置等。锁骨下静脉穿刺后的患者，应注意有无胸闷或呼吸困难。2. 药物治疗后的反应：观察药物治疗后的疗效、副作用、毒性反应。如应用利尿剂的患者，应观察其尿量及有无电解质紊乱的现象；应用退热药物后，应注意体温的变化，有无虚脱或休克的发生；使用胰岛素治疗时，观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应。1）治疗作用 2）无作用 3）负作用 危重患者的支持性护理（一）严密观察病情变化，做好抢救准备密切观察、及时发现、准确记录。（二）保持呼吸道通畅注意体位和指导训练、及时吸痰或清理呕吐物。（三）加强临床护理眼睛护理：眼睑不能闭合者，由于眨眼少，角膜干燥，易发生溃疡、结膜炎，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林油沙布，以保护角膜。白天滴眼药水、晚上涂眼药膏或盖凡士林油纱布。（三）加强临床护理口腔护理： 保持口腔卫生，增进食欲，清洁、湿润口腔，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、口臭等。皮肤护理： 危重患者由于长期卧床、大小便失禁、 大量出汗、营养不良及应激等因素，有 发生皮肤完整性受损的危险。故应认真做好皮肤清洁护理，无潮湿、无受压做到 “六勤一注意 ”。勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班，防止压疮发生危重患者的支持性护理危重患者的支持性护理（四）肢体被动锻炼，维护肢体功能病情许可时， 2 3次 /天，尽早协助病人做肢体的被动运动，如伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并做按摩，以促进血液循环，增强肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌健和韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓形成和足下垂的发生。（五）补充营养和水分鼓励进食或鼻饲或胃肠外静脉高营养和水分。（六）维持排泄功能防止和及时处理尿潴留、便秘、大小便失禁。（七）保持各类导管通畅妥善固定、保持通畅、防止感染。（八）确保安全保护具，牙垫、开口器，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，治疗、护理工作应集中进行，以免减少刺激而引起的抽搐。（九）加强心理护理危重患者常出现焦虑、恐惧、绝望等多种心理反应，有必要采取有效的心理护理措施进行疏导和安慰，使患者处于最佳的心理状态。安装人工气道或使用呼吸机等语言沟通障碍者多采用 “治疗性触摸 ”引起注意，传递关心、支持或将接受的信息给病人，并能帮助病人指明疼痛部位，确立其身体的完整性和感觉的存在。危重患者的支持性护理勤记录勤记录勤思考勤思考 勤询问勤询问勤观察勤观察勤巡视勤巡视五勤五勤陈宇恒，男， 17岁，广东从化人，因脑外伤 1天急诊入院。查： T37 、 P76次 /分、 R20次 /BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现 P60次 /min、 R14次 /min、 BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？如何护理该病人？案例分析处于浅昏迷状态脑疝发生，处于深昏迷状态1.严密观察生命体征变化：每 15-30min测量 1次，严防呼吸心跳骤停。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识