败血症的抗菌治疗ppt课件

血流感染的抗菌药物治疗 血行性感染的抗菌治疗 病原学变迁 诊断和预后 发病及诱发因素 抗菌药物的选用 菌血症（ bacteremia） F细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（ toxemia） F细菌毒素所致，全身症状 败血症（ septicemia） F细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒血症（ pyemia） F败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染 败血症属全身性严重感染 近年来院内获得者增多，院外减少 院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高 及早诊断及针对病原治疗极为重要 抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素 1. 可能的病原菌 2. 细菌耐药性的变迁 3. 诱发因素 4. 原发病灶和原发疾病 5. 感染发生的场所 病原学 细菌 需氧菌 90% 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同 败血症病原菌（占总数 % ） 病原菌 院内 院外 合计 需氧 G+菌 40.1 24.1 29.4 需氧 G-菌 53.5 66.9 62.5 厌氧菌 3.8 8.9 7.2 真菌 2.6 0.2 1.0 * 院内感染病原菌 金葡菌、 CNS 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌（ Xanthomonas） 黄杆菌属 (Flavobacterium spp.) 脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌 院外感染病原菌 肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见） 肺炎球菌 80%以上院外 金葡、大肠 60-70%院内 肺杆、其他肠球菌、绿脓、 肠球菌属 80%以上院内 不动杆菌、其它假单胞菌、 黄单胞菌、黄杆菌属 100%院内 病原菌变迁 八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增 多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多， 90年代院内感染占第 4位 ，为 80年代的 2-4倍 入侵途径 静脉导管（中心、周围） 皮肤软组织感染 金葡菌、表葡菌 术后伤口感染 呼吸系 呼吸系 肺炎球菌 胃肠道、泌尿生殖道 肠球菌 泌尿生殖道、胃肠道 大肠杆菌 呼吸系、泌尿生殖道 绿脓杆菌 胃肠道、腹腔、胆系等 肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌 腹腔、盆腔 厌氧菌 肺部 真菌 病原菌与年龄、性别关系 肺球 沙门菌 溶链 肠杆菌科 肠球 厌氧菌 小儿 （ 38.C或 38。 C； 新出现的心脏杂音或杂音发生改变； 栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等） 皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）； 充血性心力衰竭； 心脏传导阻滞； 并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。 病原学诊断 投予抗菌药物前血培养 3-4次，每次间隔 1-2h ，每次抽血量 10-15ml（与培养液 1： 10混合） 用药后热不退，继送血培养 ,疑为 PVE者加做真 菌培养 符合下述三条之一者 心瓣膜或赘生物培养病原体阳性； 两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌； 心瓣膜革兰染色发现病原体。 *抗菌治疗原则 目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌 1. 应用杀菌剂，避免用抑菌剂 2. 根据药敏选择用药 3. 联合具有协同作用的抗菌药 4. 剂量高于一般治疗量 5. 疗程 4-6周，减少复发 6. 静脉给药 7. 血清杀菌滴度宜 1： 8或 1： 16以上 *感染性心内膜炎经验治疗 自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青 G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎 （ PVE）：早期（术后 2月） 表葡、金葡、 G-菌、真菌 去甲万古与万古 静脉注射毒品： 沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林 +阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮 +阿米卡星等 头孢噻吩、唑啉 氟康唑 链球菌心内膜炎 草球菌： 青 G1000万 u-2000万 u/日分 4-6次联合庆大每 日 3mg/kg q12h 方案： 青 G4周 青 G2周 青 G4周 链 2周 链 2周 复发： 0或低 10% 1-5% 不宜用青 G者： 头孢噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷类 或头孢唑林 1g q4-6h +氨基糖苷类 疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日 2g（成人），分 2-4次静滴 或去甲万古霉素每日 1.6g（成人），分 2-4次静滴 肠球菌心内膜炎 1、青霉素 G + 链霉素 或氨苄西林 + 或庆大霉素 （ 12-16g/日，成人） 2、青 G过敏者 去甲万古 +氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性 疗程宜长，至少 4-6周或更长 复发率高约 12.5%，病死率高，赘生物常较大 有效治疗投予前病程 3月者，病死率 40% 葡萄球菌心内膜炎 耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林 （成人 6-12g/日，分 4次） 第一代头孢菌素：头孢噻吩（ 6-8g/日）头孢唑 啉（ 4-6g/日） 氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合 属 MRSA或 MRSE：去甲万古 +利福平，氨基糖 苷类 ，磷霉素 去甲万古与万古其中之一或二联合 表葡菌心内膜炎：同上 革兰阴性杆菌心内膜炎 广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等） 头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） 广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 绿脓杆菌感染时头孢类为头孢他啶和头孢哌酮 菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药 真菌性心内膜炎 1、两性霉素 B 小剂量 每日 0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日 100-150mg/kg，分 2次静滴 2、酮康唑 200mg，日 2-4次（成人） 3、咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人） 4、氟康唑 在临床积累经验中 部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜 *感染性心内膜炎手术指征 其下列情况之一者应予外