败血症肾损害PPT课件

败血症肾损害 1 英文名称 renal damage due to septicaemia 2 类别 肾内科 /继发性肾脏疾病 /感染性疾病肾损害 3 ICD号 N16.0* 4 概述 败血症是指细菌 (致病菌和条件致病菌 )侵入人血循环并在血 液中生长繁殖而引起毒血症状的全身性感染。一般起病急，临 床表现严重。革兰阳性菌败血症易发生迁徙性病灶，而革兰阴 性菌易发生感染性休克。尽管新型抗菌药物不断出现，但败血 症的发生率及病死率并未降低。这与致病细菌的变迁、抗菌药 物的滥用而导致细菌耐药性出现、临床上广泛应用免疫抑制药 物使机体抵抗力明显下降及侵入性诊疗技术和血液透析的广泛 开展等因素有关。 5 概述 败血症时体内缩血管物质 (如某些细胞因子、血小板激活因子、 内皮素及腺苷等 )反应性增加，由此产生血流动力学改变及肾血 流量减少是败血症并发肾功能衰竭的原因之一。除此之外，也 有非血流动力学的因素，如细菌随血液迁徙至肾脏引起肾感染 ，在败血症性肾功能衰竭患者的肾活检发现，在肾间质和肾小 管腔内有微小脓肿。 6 病因 人体的防御系统一般均能将进入血液循环的致病菌迅速消灭 ，不致引起败血症。但在致病菌数量过多、繁殖过快、毒力强 大，超过了身体的抵抗力或者在身体抵抗力减低，如年老体衰 、婴儿幼童、长期消耗性疾病、营养不良、贫血等时，致病菌 才容易在血中生长繁殖，产生毒素，引起败血症和脓血症。局 部感染病灶处理不当，如脓肿不及时引流，伤口清创不彻底， 留有异物或无效腔，亦可引起此种全身性感染。至于长期应用 肾上腺皮质激素、抗癌药或其他免疫抑制剂等，能削弱正常的 防御功能；广谱抗生素能改变原有的细菌共生状态，使某些非 致病菌过分生长繁殖，亦同样是利于败血症发生的因素。 7 病因 在败血症和脓血症中，人体各组织、器官的病理改变随致病菌 的种类、病程和原发感染灶的情况而异。因毒素的作用，心、 肝、肾等有混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性；肺泡内出血和肺 水肿，甚至肺泡内出现透明膜；毛细血管受损引起出血点和皮 疹。致病菌本身可特别集中于某些组织，造成脑膜炎、心内膜 炎、肺炎、肝脓肿、关节炎等。网状内皮系统和骨髓反应性增 生，致脾肿大和周围血液中白细胞计数增多。感染严重而病程 较长的病人，肺、肾、皮下组织和肌肉等可发生转移性脓肿或 血管感染性栓塞。 8 病因 人体代谢的严重紊乱又能引起水、电解质代谢失调、酸中毒和 氮质血症等。微循环受到影响，则导致感染性休克。败血症相 关肾功能损害的发生也是多因素的，如内毒血症、肾低灌流量 、肾毒性物质的作用等。 9 发病机制 败血症并发急性肾功能衰竭的发病机制与下列诸因素有关： 1.败血症常引起循环功能和呼吸功能衰竭 体内缩血管物质 ( 如某些细胞因子、血小板激活因子、内皮素及腺苷等 )反应性增 加，由此产生血流动力学改变及肾血流量减少是败血症并发肾 功能衰竭的原因之一。除此之外，也有非血流动力学的因素， 如细菌随血液迁徙至肾脏引起肾感染，在败血症性肾功能衰竭 患者的肾活检发现，在肾间质和肾小管腔内有微小脓肿。 2.败血症并发肾功能衰竭 有明显的嗜中性粒细胞激活，嗜中 性粒细胞对急性肾功能衰竭的作用目前尚有争议。 10 发病机制 近有人发现，败血症时嗜中性粒细胞增多，可加重肾缺血和肾 功能不全。其机制是嗜中性粒细胞整合素 (integrin)与内皮细胞 的细胞间黏附分子 -1(ICAM-1)相互作用削弱对肾血管的保护，此 外嗜中性粒细胞还可破坏内皮而减少 NO合成，促进自由基生成 也加重了缺血性急性肾衰竭。 3.败血症可引起横纹肌溶解综合征 约占 7.1%，其中由革兰阳 性菌引起的占 69%，大多都发生急性肾功能衰竭 (68.5%)。革兰 阴性细菌引起的败血症多不发生该综合征，但并发多器官衰竭 的比例 (40%)与革兰阳性细菌败血症 (45.7%)相近；说明该综合征 只是导致肾功能衰竭的因素之一。 11 发病机制 4.细胞因子的作用 Mariano等人发现败血症并发急性肾功能 衰竭患者的血和尿中血小板激活因子 (PAF)的水平升高，其与肾 功能衰竭的严重程度密切相关，且与肾功能受损有关的其他细 胞因子 (如 TNF IL-1， IL-6， IL-8)相关，说明 PAF可能参与介导了败 血症时的中毒性休克和肾功能损害。近发现肿瘤坏死因子 -和 革兰阴性菌释放的内毒素，细胞膜中一种脂多糖 (LPS)，能诱导 肾小球内皮细胞的凋亡。 12 临床表现 临床主要表现为持续高热、寒战、菌血症等，败血症性肾功 能损害的症状与其他感染性肾脏疾病类似，应注意鉴别。 1.原发炎症 各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布 部位有关。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障 碍。 2.毒血症症状 起病多急骤，常有寒战、高热，发热多为弛 张热或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热和双峰热，后者多系 革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症 状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关 节疼痛等。 13 临床表现 3.皮疹 见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四 肢、眼结膜、口腔黏膜等处。 4.关节症状 可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至 并发关节腔积液、积脓。此种情况多见于革兰阳性球菌、脑膜 炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。 5.感染性休克 见于 1/5 1/3败血症患者，表现为烦躁不安， 脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且 可发生 DIC，系严重毒血症所致。 6.肝脾肿大 一般仅轻度肿大。 14 临床表现 7.败血症性肾功能损害的症状与其他感染性肾脏疾病类似， 可有尿素氮、肌酐增高和尿液异常改变。 15 并发症 1.革兰阳性细菌败血症大多并发急性肾功能衰竭，如细菌随 血液迁徙至肾引起肾感，肾间质和肾小管腔内可出现微小脓肿 。 2.革兰阴性细菌引起的败血症常并发感染性休克和多器官衰 竭，其比例 (40%)与革兰阳性细菌败血症 (45.7%)相近。 16 实验室检查 1.血象 白细胞总数大多显著增高，中性粒细胞增多，并有核 左移倾向。偶亦遇到白细胞总数不增，甚至反而减少，这可能 表示预后不佳，在治疗后恢复过程中，淋巴细胞和嗜酸细胞明 显增高。进行性贫血。 2.病原学检查 细菌培养除血培养外，从病灶部位及病变体液 中有可能分离出病原菌。 (1)细菌培养阳性。 (2)细菌涂片： 脓液、脑脊液、胸腔积液、腹水、瘀点等直接涂片检查，也 可检出病原菌，对败血症的快速诊断有一定的参考价值。 17 实验室检查 3.败血症合并急性肾功能衰竭患者的血和尿中血小板激活因 子 (PAF)的水平升高，有明显的嗜中性粒细胞激活表现，嗜中性 粒细胞明显增多，血培养阳性，肾缺血导致肾功能不全加重时 ，可有肾功能不全的典型实验室改变。尿检可出现蛋白尿，亦 可见少许白细胞及管型。粪便稀便较多，含少许黏液。 18 其他辅助检查 1.肾活检 败血症性肾功能衰竭患者的肾活检发现在肾间质和 肾小管腔内有微小脓肿。 2.常规行影像学、 B超、心电图等检查有助于发现原发病灶。 19 诊断 根据临床败血症的诊断，结合肾功能衰竭的临床表现、实验 检查阳性结果可以诊断本病。对临床怀疑为败血症的病人，应 作血和脓液的细菌培养检查。如果所得的细菌相同，则诊断可 以确立。但很多病人在发生败血症前已接受抗菌药物的治疗， 往往影响到血液细菌培养的结果，以致一次培养很可能得不到 阳性结果。故应在 1天内连续数次抽血作细菌培养，抽血时间 最好选择在预计发生寒战、发热前，可以提高阳性率。必要时 ，可抽骨髓作细菌培养。 20 诊断 对临床表现极似败血症而血液细菌培养多次阴性者，尚应考虑 厌氧菌或真菌性败血症的可能。对怀疑有厌氧菌败血症者，可 抽血作厌氧菌培养。对疑有真菌性败血症者，可作尿和血液真 菌检查和培养，并作眼底镜检查。在真菌性败血症，眼底视网 膜和脉络膜上常有小的、白色发亮的圆形隆起。 21 鉴别诊断 败血症应注意和胃肠道感染、中毒型菌痢、重症伤寒、粟粒 性结核、脑炎和隐性局部感染灶等相鉴别。败血症肾损肾损害 应与其他感染性肾脏疾病相鉴别。 22 治疗 本病在治疗上应以综合性治疗为主，成功的治疗首先应积极 治疗败血症，应用有效的抗菌药物，即能改善体循环功能又不 影响肾功能的药物 (如抑肽酶： Aprotinin； TRASYLOL)，严禁使用有肾毒性的抗菌药物。特异 性抑制败血症各阶段免疫反应亢进可以缓解内毒素败血症性肾 衰竭的病情。抑制嗜中性粒细胞的激活及其与内皮细胞的黏附 和阻断血栓素或白介素的活性都能改善肾功能。 1.一般对症治疗 卧床休息，加强营养，补充适量维生素。 23 治疗 维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、人血白 蛋白和人血丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予 镇静剂等。肾功能改善有待于败血症的好转和治愈。 2.原发病治疗 及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。应注 意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用， 快速静脉给药为主；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分 次给药；疗程不宜过短，一般 3周以上，或热退后 7 10天方可 酌情停药。 3.局部病灶的处理 化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在 使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。 24 治疗 化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物 。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。 25 预后 本病预后依赖于败血症的治疗是否成功，败血症纠正后肾功 能可能改善，败血症性肾衰竭的病情可以得到缓解。影响预后 的主要因素为年龄、营养状况、病原菌对抗菌药物的敏感度， 以及治疗开始的早晚和是否彻底等。一般说来，年龄越小或年 龄越老，营养状况越差，预后越差，尤其是葡萄球菌的耐药菌 株，病死率可高达 30%。早期明确诊断及时进行正确和彻底治 疗，是取得良好预后的关键。隐性菌血症虽然多数预后较好， 但亦可发生脑膜炎，仍应警惕。 26 预防 1.加强劳动保护，避免外伤及伤口感染，保护皮肤及黏膜的 完整与清洁，皮肤疖、疮处切忌针挑或剂压。 2.做好医院各病