保胎药临床应用精品医学课件

保胎药的临床应用 n流产和早产是妊娠期最常见的两大并发症 各种类型的药物进行保胎治疗 n流产和早产的界定在国际上还没有统一 国内以 28孕周，有些国家以 20孕周 为界 n早期妊娠的保胎药主要： 支持黄体功能的激素、维生素、止血 药、 抗凝剂、皮质激素、静脉注射用免疫 球蛋 白及解痉药等 n中晚期妊娠的保胎药主要：宫缩抑制剂 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等 绒毛膜促性腺激素（ HCG） 作用：促进及支持黄体功能 /含负电荷，覆 盖在滋 养细胞表面，防止母体免疫细胞的攻 击 （安小 巧 ， 2006） HCG制剂： 适用于黄体功能不全、先兆流产、复发 性流产 孕期用药属于 FDA C类 用法： 用量为 1000 2000IU， im， qd，至孕 7 10周 副作用： 乳房肿大、头痛、易激动、精神抑 郁、易 疲劳等，偶有注射局部疼痛、过敏 反应 禁忌症： 垂体增生或肿瘤、血栓性静脉炎、妊 娠合并 卵巢过度刺激综合征患者 目前没有证据表明其有致畸作用 黄 体 酮 正常妊娠在孕 7-9周时黄体胎盘功能替换，胎 盘滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠 孕 10周流产可能 黄体产生的孕激素不足 、或利 用障碍，妨碍孕卵着床和 胚胎发育 孕激素在母胎的免疫耐受上也起着重要的作用 孕激素制剂常用于：黄体功能不全所致的先兆 流产 复发性流产 孕期用药属于 FDA D类 常用有天然黄体酮针剂、地屈孕酮口服片等 用法： 天然黄体酮针剂： 10 20mg/d， im qd或 q2-3w 地屈孕酮 : 10 20mg/d， po， qd或 q2- 3w, 用至孕 10 12周 副作用： 人工合成孕激素有弱致畸作用；天然孕 激 素尚未发现有致畸作用 大剂量孕激素可致胎儿畸形或女胎男性 化，尚 没有证据表明小剂量孕激素有类似作用 该类药禁用于严重肝功能障碍患者 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等 维生素 E 抗氧化剂，有利于孕卵发育，孕期可适量补充 孕期用药属于 FDA A类 常用剂量： 100mg/d， po，可维持至整个孕期 维生素 K缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁 性贫血 应谨慎用药，以免病情加重 长期使用维生素 E可能 : 血栓栓塞、肺栓塞、高血压、疲倦、乳腺 肿瘤等 的发生有关 尚未发现对胎儿有致畸作用 叶 酸 属于维生素 B族，为核酸合成过程中所需 孕期叶酸缺乏易发生：早产、低体重新生儿、 胎儿生 长受限、神经管畸形 儿 （ Theresa O ，2000） 叶酸主要用于：各种原因引起的叶酸缺乏及叶 酸缺乏 所致的巨幼红细胞贫血 孕期用药属于 FDA A类 已证明：该药可预防胎儿神经管畸形发生，常 于孕 前 1个月开始口服，预防剂量为 0.4 mg/d， 直到妊娠 3个月 副作用：主要有厌食、恶心、腹胀等胃肠道发 应 尚未发现对胎儿有致畸作用 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等 先兆流产患者常有少量阴道流血 有些患者虽然没有阴道流血，但可出现绒毛下 或蜕膜后血肿 止血药物对这些患者有一定的作用，多数止血 药物对胎儿是安全的 氨 甲 环 酸 为人工合成的抗纤溶药，能竞争性抑制纤溶酶原 的激活 孕期用药属于 FDA B类 母体的副作用主要：腹泻、恶心、呕吐，由于此 药可进入脑脊液，可致视力模糊、头痛、头晕、 疲乏等症 偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血 有血栓形成者禁用，肾功能不全者慎用 有研究表明：妊娠期用药不增加孕妇发 生血栓栓塞的 风险 本药能通过胎盘，动物试验未发现有致 畸作用。在人类，是否有致畸作用尚无 充分的研究报道 （蒋式时 ， 1999） 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等 抗凝剂在孕期主要用于 血栓前状态、抗磷脂抗体综合征等所引 起 RSA 目前临床上应用最多的有： 普通肝素 低分子肝素（ LMWH） 阿司匹林 普 通 肝 素 作用机制： 抗凝血作用：带负电荷的肝素与带正电荷的抗凝血酶 （ AT ）的赖氨酸残基结合，使 AT 发生构型改变 而暴露出精氨酸反应中心，与活化的丝氨酸蛋白酶结 合而将其灭活 抗血栓作用：肝素 - AT 复合物可对抗多个活化的凝血 因子 ,促进纤溶 孕期用药属于 FDA C类 副作用： 出血、血小板减少症、骨质疏松症、过 敏反应 分子量较大，不能通过胎盘，故对胎 儿安全 近年由于低分子肝素的广泛应用，已少用于 保胎 低分子肝素（ LMWH） 与普通肝素相比： 同属于抗凝血酶 (AT )依赖性凝血酶抑制剂 半衰期长，对血小板功能、脂质代谢影响少，抗凝 血因子 Xa/APTT活性比肝素大，极少增加出血倾向 孕期用药属于 FDA B类 用法： 5000-10000U qd 皮下注射 诊断妊娠即开始用药，治疗过程监测： 如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血纤溶指标 检测项目恢复正常，即可停药 停药后必须每月复查凝血纤溶指标，有异常时重新用 必要时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊娠前 24h 停止使用 禁用于： 对本药过敏、急性细菌性心内膜炎、血 小板减 少症、事故性脑血管出血患者 孕期使用对母体是相对安全的， 药物不良反 应发生机会很小 需注意及时停药： 发生药物过敏、严重的出血事件及肝 素诱导 的血小板减少症时 LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中，对胎 儿安全，无致畸作用 阿 司 匹 林 作用机制： 有效地抑制血栓烷 A2的生成，从而缓解血 管收缩， 降低血栓形成 （杨柳青 ， 2007） 孕期用药属于 FDA C类 用法：孕前即可以开始用药，可用至妊娠结束。 常用剂量 为 50 mg 75 mg， po， qd 禁忌症： 有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性 出血； 血友病或血小板减少症 对母体的副反应主要： 胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏 反应、 皮肤过敏反应、肝或肾功能损害 阿司匹林易通过胎盘，动物试验表明，在妊娠前 3 个月应用可致畸胎，如： 脊椎裂、头颅裂 面部裂、腿部畸形 中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全 在人类也有报道应用后发生胎儿缺陷者： 妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过 早关闭， 导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等 皮质激素类药物主要用于： 免疫机制异常所致复发性流产患者，尤其 是自身 免疫性抗体阳性所致复发性流产患者 诊断妊娠即可用药，常用药物为强的松 孕期用药属于 FDA B类 强 的 松 用药方案： 5mg， bid，从受精周期第一天开始，妊娠试验 阳性时，改为 10mg， bid，维持至 10周，或至 化验结果正常后可逐渐停药 持续小剂量应用， 5mg， qd，至化验结果正常 后即可停药 禁用于：有严重的精神病史、活动性胃、十二 指肠溃 疡、明显的糖尿病、严重的高血压 等患者 副作用： 小剂量应用对母体无明显副作用 因可通过胎盘，动物试验研究证实孕期给药可增加 ： 胚胎颚裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿宫内 发育受限的发生率 尚未证明对人类有致畸作用 需注意新生儿是否出现肾上腺皮质功能减退的表 现 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等 静脉注射用免疫球蛋白（ IVIG） IVIG是来自数以万计血液供体的一种 IgG制剂 从 1980年开始用于各种免疫紊乱疾病，近年已用 于同种免疫异常型复发性流产患者，还可联合低 分子肝素或阿司匹林治疗抗磷脂抗体阳性的复发 性流产患者 （刘玉昆，张建平 ， 2006） 孕期用药属于 FDA C类 目前 IVIG的用法尚未达成一致 大多数研究组采用，从妊娠第 5周（目前尚未有成 功处理 4周内妊娠流产的资料）开始 静脉注射为每月 350-500mg/kg，或每 2周 150- 250mg/kg 大多数学者认为 IVIG的半衰期是 25天，一般临床 常用为 25gIVIG21-28天给药一次 输注速度不应超过 25ml/h，同时应准备肾上腺素以 备急用 给药过程中可能发生一些副反应（如呼吸 困难、腹 痛、高血压、虚脱和死亡等 妊娠的第 7-9月， IgG通过胎盘 母体 IgG的半衰 期 ， 同时 IgG水平可降至保护值以下 频繁给予免 疫球蛋白治疗以维持母体 IgG水平在 200mg/dL以上 满意效果 妊娠 24周（少数报道）， 28周或直至 妊娠足月为止（多数） 各国研究者对 IVIG的使用总量及时间 总 量（克 ） 共用 时间 （周 ） German trial 150 20 Christiansen et al 465 30 Coulam et al 240 30 Stephenson et al 30 卵泡期 Perino et al 75 4 Jablonowska et al 80 10 Mamoru Morikawa et al 100 5 最近研究表明： 小剂量 IVIg长期应用于免疫性流产患者 也可以有效地降低流产的危险性，具有良 好疗效 IVIG应用安全性较高，很少发生严重不良反应 不良反应： 头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、恶心、 呕吐等 尚未发现对胎儿有致畸作用 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药 等 先兆流产的患者常因子宫痉挛导致下腹隐痛， 宫缩的敏感增高与复发性流产也有一定的关系 宫缩抑制剂和解痉剂在先兆流产、复发性流产 的保胎中有一定的作用 几乎所有的的宫缩抑制剂和大多数的解痉药不 适用于 早期妊娠，只有间苯三酚是唯一可选用 的药物 间 苯 三 酚 为亲肌性非阿托品类、非罂粟碱类纯平滑肌解 痉药，作为子宫肌解痉药，疗效显著 适用于：孕 20周前各种原因引起的不规则宫缩 、下腹胀痛或 /和阴道流血的先兆流产患者 孕期用药属于 FDA B类 对母体的副作用少，实验表明该药对动物没有 致畸、致突变及致癌性 中晚期妊娠的保胎药 主要是宫缩抑制剂 ： 妊娠 20周以后的先兆流产和早产必须使用 硫酸镁、 2 肾上腺素能受体激动剂最常用 硫酸镁 2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体 中晚期妊娠的保胎药 主要是宫缩抑制剂 ： 硫酸镁 2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体 作用机理 钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑 肌（ B类） 硫酸镁抑制宫缩有效，但不及利托君 一级医院或缺乏对利托君监护能力的二级医 院可作为首选，或用于利托君不适宜者 硫酸 镁 用法及禁忌症 用法：首次剂量为 5 g ivdrip 1/2h内） 2 g/h 宫缩抑制后继续维持 4 6 h 改 1 g/h，宫缩消失后继续点滴 12 h 禁忌证： 重症肌无力 、肾功能不全、近期心肌 梗死 史和心 肌病 史 硫酸 镁 副作用 孕妇： 发热、潮红、 头痛 、恶心、呕吐、肌无 力、 低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑 制、 心跳停止、 水肿 胎儿： 无负荷试验 (NST)无反应型增加，胎心 率变 异减少，基线下降，呼吸运动减少 新生儿： 呼吸抑制、低 Apgar评分、肠蠕动降 低 腹胀 硫酸 镁 监测 指 标 呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测 血镁浓度 血镁浓度 1.5 2.5 mmol L可抑制宫缩，但血 镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止 准备 10葡萄糖酸钙 10 ml用于解毒备用 中晚期妊娠的保胎药 主要是宫缩抑制剂 ： 硫酸镁 2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体 利托君（安宝） 孕期用药属于 B类 作用机理 选择性刺激子宫平滑肌 2肾上腺素能受体 降低细胞内钙离子浓度 安宝应用方法 100mg，加入输液 500ml，静点 起始剂量 5滴 /min 每 10min增加 5滴 直至宫缩被抑制 最大量 35滴 /min 宫缩完全停止后继续维持 18小时以上 逐渐减量后改口服片剂 心率 140次应停药 “梯形 ”应用方法 低剂量起 始，逐渐 加速（ 2 小时） 最小剂量维 持（ 2 3天 ） 宫缩抑制下 逐渐减速滴 注（ 1 2天 ） 口服维 持治疗 宫缩抑制 宫缩抑制 “减速滴注 ”与 “口服片剂维持 ”治疗意在： 逐渐降低并保持有效治疗浓度，预防宫缩复发 安宝 禁忌症 绝对禁忌证： 孕妇 心脏病 、肝功能异常、子 痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过 速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症 、绒毛膜羊膜炎 相对禁忌证： 糖尿病、 偏头痛 、偶发心动过 速 安宝 副作用 孕妇： 心动过速、震颤、心悸、 心肌缺血 、焦虑 、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、 肺水肿 胎儿： 心动过速、 心律失常 、心肌缺血、高胰岛 素血症 新生儿： 心动过速、低血糖、低钙、高胆红素 血症、低血压、颅内出血 安宝 监测指标 英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期 间： 每 15分钟监测脉搏和血压 每 4小时监测血糖 每 24小时检测电解质和肾功能 严格记录出入量：输液量 2500ml/d 注意肺部听诊 中晚期妊娠的保胎药 主要是宫缩抑制剂 ： 硫酸镁 2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体 阿 托 西 班 作用机理： 非肽类的催产素受体拮抗剂 效果与肾上腺素能 受体激动剂相似，副 反应少 副作用： 很轻，仅有轻微恶心、呕吐、头晕 、头痛。 发生率不到 10% 阿托西班用法 首次单次 6.75mg iv（溶于 0.9mL生理盐水） 150mg溶于生理盐水 200ml中 300g/min（ 24ml/h） ivdrip 3h 100g/min（ 8ml/h） ivdrip 15h 如有效，继续以 100g/min（ 8ml/h） ivdrip ， 一般疗程 48h 中晚期妊娠的保胎药 主要是宫缩抑制剂 ： 硫酸镁 2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体 心痛定（片剂） 硝苯地平 细胞内钙离子浓度下降 (C类 ) 一般不作为首选 用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意 书 首次负荷量 30 mg口服或 10 mg舌下含， 1次 /20 min，连续 4次 90 min后改为 10 20 mg/4 6 h口服 , 或 10 mg/4 6 h舌下含 用药不超过 3 d 硝苯地平 用法 副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、 胎心率减慢 禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病 硝苯地平 副作用及禁忌症 中晚期妊娠的保胎药 主要是宫缩抑