保险医学与临床医学ppt课件

保险医学与临床医学 及甲状腺结节相关内容 1 2 3 4 一、保险医学与临床医学 保险医学与临床医学的基本概念 保险医学与临床医学的比较 保险医学与临床医学在日常核保工作中的运用 保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用 2 保险医学与临床医学的基本概念 临床医学 主要关注疾病（或症状）的诊断与治疗，侧重维持健康状况 及改善生存质量，而对某些患者无不适感的小症状及异常检 查结果可能忽略或维持现状而不加处置。 临床医学直接为人们提供医疗保健服务，与人们的现实生活 联系较为密切，因此民众对于医学（即某些疾病）的概念基 本上来源于临床医学。 基于大部分病患对于医学知识的不了解，造成了医护人员具 备显著的权威和专业优势。 3 理论联系实际 社会大众获取临床医学知识的途径远比保险医学广、对临床医学的接触 远比保险医学频繁、对临床医学知识的了解也比保险医学深，因而习惯用 临床医学知识解释在保险活动中出现的各类问题，许多不理解、矛盾以及 投诉因此而产生！ 保险医学与临床医学的基本概念 保险医学（新兴学科） 是以被保险人的死亡 (患病 )率为基准，结合保险公司经验数 据，确定不同程度健康异常被保险人群的死亡（疾病）发生 率，进而对不同危险程度的被保险人群制定不同的承保费率 。 保险医学以临床医学为基础，涉及统计、法律、数学等多 门学科，应用临床医学理论和技术研究人寿保险实践活动 中的相关理论，并解决实际问题。 4 1 2 3 4 一、保险医学与临床医学 保险医学与临床医学的基本概念 保险医学与临床医学的比较 保险医学与临床医学在日常核保工作中的运用 保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用 5 保险医学与临床医学的比较 目标 保险医学 确保被保险人群的实际死亡率 和精算假设死亡率相符，实现 公司利润（包括患病率） 确保不同的风险以不同的费率 承保，实现客户的公平待遇 协助营销员合理设计承保方案 ，促成销售的同时满足客户需 求 临床医学 治病救人，提高确诊率、降低死亡率 促进康复，提高生活质量 提倡预防，全面解决身心疾病 理论联系实际 案例 1我有疾病，投保 重大疾病保险，保险公司要 加费 /或不卖，太不人道 /没 有同情心，我要投诉！ 分析 ？ 解决方案 6 保险医学与临床医学的比较 服务对象 临床医学 患者：治病救人 医院：赢得声誉，积累经验 ，求得发展 保险医学 客户：实现公平待遇 营销员：实现佣金回报 公司股东：实现销售利润 理论联系实际 核保员的职责：风险防范销售支持！ 7 保险医学与临床医学的比较 对疾病的关注点 保险医学 关注疾病的长期预后 关注对未来患病率、重疾率 、残疾率及死亡率的影响 临床医学 关注疾病诊断的准确性 关注疾病治疗的有效性 理论联系实际 案例 2我就是稍微超重一点， 又不是得了啥病，医生都说没 事，只需注意饮食加强锻练就 可以了，可保险公司却要求加 费，也太霸道了？！ 分析 ？ 8 保险医学与临床医学的比较 死亡率风险 保险医学 关注疾病的相对死亡率 （预期死亡率 /平均 死亡率） 相对死亡率越大，风险 越大，评点越高 临床医学 关注疾病的绝对死 亡率 绝对死亡率越大， 风险越大 理论联系实际（一） 案例 3A男 40岁，有心绞痛病 史 4年 ； B男 61岁，有心绞痛病 史 4年 。 谁的死亡风险大？ 分析 A绝对死亡率 ： 0.33% B绝对死亡率： 1.57% A相对死亡率 ： EM=275% B相对死亡率： EM 200% 问题 临床医学 ：？ 的死亡风险较大 保险医学 ：？ 的死亡风险较大 9 保险医学与临床医学的比较 死亡率风险 保险医学 关注疾病的相对死亡 率（预期死亡率 /平 均死亡率） 相对死亡率越大，风 险越大，评点越高 临床医学 关注疾病的绝对死亡率 绝对死亡率越大，风险 越大 理论联系实际（二） 案例 4一日，某核保员遇见 某营销员，营销员： “ 小 姐，三年前我的客户被拒 保了，可他现在还活得好好的 呢！ ” 核保员： “ ？！ ” 分析 ？ 解决方案 ？ 10 保险医学与临床医学的比较 信息 保险医学 信息量少而单一 被动告知，配合度较低 尽量一次取得 需考虑费用 需考虑客户及代理人的感受 相对公司信息不对称 临床医学 信息量多而较全面 主动提供，配合度较高 可分多次取得 较少考虑费用 较少考虑患者的感受 相对患者信息不对称 理论联系实际 核保资料尽量一次性索取，降低营销员展业成本、避免因多次打 扰客户而致业务丢失。 核保员需辩证参阅客户的体检报告（具有时间上的截断性）及填 写的各类问卷（具一定的主观性）。 11 保险医学与临床医学的比较 细微异常发现 保险医学 关注细微的异常发现 关注对将来理赔可能产 生影响的细微异常发现 临床医学 忽略细微的异常发现 仅关注与诊断及治疗 相关的异常发现 理论联系实际（一） 客户 ：不敢一点不告知，但又不愿全部如实告知，往往是点到为止 ； 核保员 ：密切关注投保单、业务员报告书、各类问卷、体检报告、 医学诊疗报告等各类资料中的细微异常发现并进行评估，切勿遗漏 ，以免为未来理赔预埋风险！ 12 保险医学与临床医学的比较 细微异常发现 保险医学 关注细微的异常发现 需关注那些对将来理赔可 能产生影响的细微异常 临床医学 忽略细微的异常发现 仅关注与诊断及治疗相 关的异常发现 理论联系实际（二） 案例 5女性 /50岁，左踝扭伤，肿痛一天。摄片：左踝未见 明显骨折。骨质疏松。左踝摄片是否正常？ 分析 临床医学 ：？ 保险医学 ：？ 13 保险医学与临床医学的比较 决定 保险医学 注重概率的可能性，大 数法则 追求总体决定的准确性 ，个体决定的合理性 一次性（业务发生时） ，多不可更改 临床医学 注重准确性，力争做到 不能漏诊、误诊 追求个体决定的准确性 可以分步，可更改 14 保险医学与临床医学的比较 健康的不同定义 保险医学 肥胖 可能加费 吸烟 可能加费 癌症治疗 5年不复发 可能 加费 乙肝病毒携带者 加费 临床医学 肥胖 -健康 吸烟 -健康 癌症治疗 5年不复发 临床 治愈 乙肝病毒 “健康 ”携带者 健康 15 保险医学与临床医学的比较 重疾定义 保险医学 条款所列特定条件 诊断 +严重程度或者后遗症 诊断 +治疗手段 包含除外责任 临床医学 疾病的诊断标准 任何危及生命的疾病 或症状 理论联系实际 国寿康宁终身重大疾病保险（ 2012版）利益条款第五条重大疾病 之二十七条 “ 严重 重症肌无力 ” 和三十一条 “ 严重 系统性红斑狼疮性 肾病 ” 16 保险医学与临床医学的比较 重疾定义 临床医学 系统性红斑狼疮 是一种慢性炎症性结缔组织病，病情呈缓解与发作交替过程，由于体 内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，临床出现多个系统和脏器损害的症状。本病女性占 90%，易侵犯育龄女性，非洲有色人种的发病率高而且病情重。在东南亚，系统性红斑狼疮并 不少见。地区性调查发现，东南亚人患者的临床显现较迟，但病情更易呈爆发性，较多出现肾 损害，疾病累及范围较广，发病后存活时间短。皮肤型和盘形红斑狼疮仅累及皮肤。 保险医学 严重系统性红斑狼疮性肾病 是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾 病。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损 伤。本合同所称 “ 严重系统性红斑狼疮性肾炎 ” 是指，须经肾脏病理检查或临床确认，并符合 下列 WHO诊断标准定义的 型至 型狼疮性肾炎。 世界卫生组织（ WHO）狼疮性肾炎分型： 型（微小病变型）镜下阴性，尿液正常 型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变 型（局灶及增生型）蛋白尿，尿沉渣改变 型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及 /或肾病综合征 型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿 其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及备注及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不 在保障范围内。 17 保险医学与临床医学的比较 重疾定义 临床医学 重症肌无力 是一种自身免疫性的神经肌肉接头功能障碍，导致肌无力和骨骼肌 的易疲性。与神经肌肉接头胆碱能受体的抗体产生有关。 保险医学 严重重症肌无力 是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病， 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也 可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件 ： 1、经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力； 2、出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及 延髓肌、呼吸肌而致机体 呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象； 3、症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱脂酶药物。 18 保险医学与临床医学的比较 重疾特点 保险医学 关注疾病的不利后果 影响寿命 影响生活方式与质量 高昂的治疗费用 一定的存活率 低治愈率，大多为慢 性病 稳定的发病率 明确定义及确诊的手 段 临床医学 关注疾病本身的性质和特征 死亡率很高 疾病凶险 可以是急性病 1、原位癌 2、相当于 Binet分期方案 A期程度的慢性淋巴细 胞白血病 3、相当于 Ann Arbor分期方案 期程度的何杰 金氏病 4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移 的皮肤癌） 5、 TNM分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌 6、感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 19 保险医学与临床医学的比较 统计研究 临床医学 证实因果关系 为临床诊断、治疗服务 保险医学 证实相关性 为保险产品定价服务 保险医学研究吸烟的目的？临床医学研究吸烟的目的？ 20 1 2 3 4 一、保险医学与临床医学 保险医学与临床医学的基本概念 保险医学与临床医学的比较 保险医学与临床医学在日常核保工作中的运用 保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用 21 保险医学与临床医学在核保工作中的运用 核保决定树 发现哪些风险因素？ 为什么？何种信息？如何？ 你的核保决定？ 标准 次标准 延期 /拒保 是否需要进一步信息？ 是 否 核保 “ 决定树 ” 22 保险医学与临床医学在核保工作中的运用 核保决定树 发现哪些风险因素？ 为什么？何种信息？如何？ 你的核保决定？ 标准 次标准 延期 /拒保 是否需要进一步信息？ 是 否 案例 6 投保 : 寿险 10,000 RMB，投保日期： 2002年 10月 22日 被保人： 35岁 /男性，已婚，职业：经理，受益人：女儿 吸烟：无， 饮酒：无， 家族史：阴性 病史： 1 年前体检发现高血压，无需服药治疗 核保 “ 决定树 ” 23 保险医学与临床医学在核保工作中的运用 核保决定树 发现哪些风险因素？ 为什么？何种信息？如何？ 你的核保决定？ 标准 次标准 延期 /拒保 是否需要进一步信息？ 是 否 案例 7 投保：寿险： 800， 000RMB，重疾： 800， 000RMB；投保日期： 2005年 05月 08日 被保人： 47岁男性，已婚；职业：经理；受益人：妻子 吸烟：无，饮酒：偶尔；家族史：阴性 告知： 1年前，因痔疮出血，现已治愈；身高： 179CM，体重： 88KG， BMI： 27% 血压： 150/90mmHg，心率： 76/Min，尿检：正常 ， 血糖、血脂正常，肝肾功能正常 。 ECG正常 HB11.5(13-18)，红细胞 4.2(4.5 6.0)， MCV72.2（ 83 103）， MCH24（ 28 34） ，血沉 20(2-10) 核保 “ 决定树 ” 24 1 2 3 4 一、保险医学与临床医学 保险医学与临床医学的基本概念 保险医学与临床医学的比较 保险医学与临床医学在日常核保工作中的运用 保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用 25 保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用 常见问题互动（一 ） 案例 8：我是乙肝病毒 “健康 ”携带者，医生都说没事，无 需治疗，也不影响招工，保险公司为何要求加费？ 目标 ：治病救人，提高生活质 量 服务对象 ：患者个体 关注点 ：诊断与治疗 死亡率风险 ：关注绝对死亡率 决定 ：定期观察，不适随诊 对健康的定义 ：健康 、 目标 ：追求利润 服务对象 ：客户群 关注点 ：长期预后与死亡率 死亡率风险 ：关注相对死亡 率 决定 ：一次性，不能变更 对健康的定义 ：不健康 、 临床医学 （客户方） 保险医学 （公司方） 26 保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用 常见问题互动（一 ） 案例 8：我是乙肝病毒 “健康 ”携带者，医生都说没事无需 治疗，也不影响招调工，保险公司为何要求加费？ 实用的话术？ 理论联系实际 27 保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用 常见问题互动（二 ） 案例 9：为何某些非常严重的疾病未被纳入保险公司重 大疾病保险的责任范围？ 重大疾病的定义 重大疾病的特点 重大疾病的定义 重大疾病的特点 1、 原位癌 2、相当于 Binet分期方案 A期程度的慢性淋巴细胞白血病 3、相当于 Ann Arbor分期方案 期程度的何杰金氏病 4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已