边波心肌炎PBLppt课件

心肌炎 MYOCARDITIS 1 2 Myocarditis Definition n 心肌炎（ myocarditis） ：是指 病原微生物感 染 或 非感染性炎症 引起的以 心肌细胞坏死 和 间 质性细胞浸润 为主要表现的心肌炎症性疾病 n 炎症可累及心肌细胞、间质及血管成分、心瓣 膜、心包，最后可导致整个心脏结构损害，不 同程度 影响心功能 3 Causes n 可分为 感染性和非感染性 两大类 n Viruses, bacteria, protozoa, and even worms have been implicated as infectious agents n A large variety of systemic diseases, drugs, and toxins have been associated with the development of this disease 4 Myocarditis Definition n 病毒性心肌炎（ viral myocarditis VMC） ：是 嗜心肌病毒 感染引起的以心肌 非特异性间质性炎 症 为主要病变的心肌炎。在病毒感染者可有 2 5的患者发生心肌炎 n 本课主要讨论病毒性心肌炎 5 Case： 我 “ 喘不过气来，还晕倒了 ” n 女性， 25岁，大学生，平素体健 n 入院前 10天咳嗽，纳差，发热至 39.4 n 校医院予地塞米松 5mg体温降至正常 n 4小时出现一过性意识丧失并呼吸困难 n PE：神志淡漠，四肢湿冷，血压不能测出，双肺 湿罗音，心音低钝，心率 40bpm 6 7 辅助检查 n K 5.0mol/L Cr 126mol/L n CK 1141U/L CK-MB 82U/L n TnT2.0ng/L D-Dimer 3300 ug/L n WBC 7.410 9/L N 69% n BNP3000 pg/dL 8 什么病？ 9 VMC的发病机制 n 人类 VMC的确切 发病机制不清 n 可能与病毒感染 n 可能自身免疫 有关 n 有人 提出和脂质过氧化物增多有关： 硒元素缺乏 依据动物试验所见依据动物试验所见 新分期方法和相应的治疗新分期方法和相应的治疗 l 第一期：病毒复制期临床症状明显抗病毒治疗第一期：病毒复制期临床症状明显抗病毒治疗 l 第二期：免疫反应期临床症状消失免疫抑制剂第二期：免疫反应期临床症状消失免疫抑制剂 l 第三期：第三期： DCM期按期按 DCM治疗，并监测病毒和自身免疫情况治疗，并监测病毒和自身免疫情况 Liu YM， et al.Circulation,2000,101(3):231-223 10 11 诊断 VMC的辅助检查 血液生化检查 n ESR （可见于半数病例） n CK-MB， cTnT（ I） 限于急性期或心肌炎活动期 cTnT（ I）定量检查有助于心肌损伤范围的 确定和预后的判定 12 诊断 VMC的辅助检查 ECG n 敏感性高、特异性差，以心律失常为主 n 期前收缩最常见，室性期前收缩占 70% n 其次一过性的房室传导阻滞 IAVB 最为多见（ 1/3） 束支传导阻滞的出现提示病变广泛 13 诊断 VMC的辅助检查 影像学检查 X-RAY：心脏扩大，部分患者可见肺淤血改变 n UCG：心脏扩大，搏动减弱 n MRI：病变区域心肌对比增强 14 15 16 诊断 VMC的辅助检查 外周血病原学检查 n 病毒抗体检测常用阳性标准 单份血清滴度大于 1:640 双份血清 (相隔 2周 )同型病毒中和抗体升高 4倍 以上 n 病毒特异性 IgM1:320 为阳性标准 n 外周血中肠道病毒核酸阳性 17 病毒性心肌炎的病因 嗜心肌病毒引起的心肌炎症，最常见的为 柯萨奇病毒（ B组病毒） 主要病变为心肌细胞的弥漫性变性坏死，单核细胞浸润 主要病原主要病原 柯萨奇病毒（ CVB ） 腺病毒 埃可病毒 风疹病毒风疹病毒 丙肝病毒丙肝病毒 18 病毒性心肌炎 会有什么临床表现？ 19 VMC的临床表现 n 心肌炎的 症状轻重不一 ，病情严重程度不等 n 常有 前驱感染症状 n 轻者可无自觉症状 n 严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休 克或 (和 )心力衰竭，导致急性期死亡 n 也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗 死等 20 VMC的临床分型 n 临床从 临床症状、病程和转归 分为 亚临床型心肌炎 轻症自限型心肌炎 隐匿进展型心肌炎 急性重症型心肌炎 猝死型心肌炎 21 VMC的临床分型和表现 亚临床型心肌炎 n 病毒感染后无自觉症状 n ECG： ST-T改变；房性期前收缩；室性期前收 缩 n 心肌标志物升高 n 持续数周后消失或遗留心律失常 22 VMC的临床分型和表现 轻症自限型心肌炎 临临 床床 n病毒感染后病毒感染后 1 3周周 n轻度心前区不适、心悸轻度心前区不适、心悸 n心尖部心尖部 S1减弱减弱 n治疗治疗 1个月后恢复个月后恢复 辅辅 助助 检检 查查 uECG:ST-T异常、期前收缩异常、期前收缩 u不同程度房室传导阻滞不同程度房室传导阻滞 uCK-MB或或 cTnT（ I）升高）升高 u无心脏扩大或心力衰竭表现无心脏扩大或心力衰竭表现 23 VMC的临床分型和表现 隐匿进展性心肌炎 （回顾性诊断） 有病毒感染史 有一过性心肌炎表现 数年后 发现心脏进行性扩大，表现为 DCM 与病毒感染后细胞介导 ,心肌 免疫性损伤 有关 24 VMC的临床分型和表现 急性重型心肌炎 n 病毒感染后 1 2周出现胸痛、气短、心悸 n 多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐等症状 n 重症者出现 心力衰竭或心源性休克或恶性心律 失常 的临床表现 n 病情凶险、预后差，需要及时诊断治疗 n 也有称此型为 “ 心脏扩大、心力衰竭型 ” 25 VMC的临床分型和表现 猝死型 此型少见，在儿童、青年猝死病例占重要地位 临床病例特点临床病例特点 l全身感染的症状不明显全身感染的症状不明显 l休息或活动中突然猝死休息或活动中突然猝死 l尸检：急性病毒性心肌炎尸检：急性病毒性心肌炎 死因推测死因推测 n严重的房室传导阻滞严重的房室传导阻滞 n窦房结停博窦房结停博 n心肌大面积坏死心肌大面积坏死 怎么明确诊断 VMC？ 你需要什么资料？ 26 27 VMC的诊断 n 临床诊断 病毒感染史心脏表现心肌损伤实验室依据病原学检查 n 排除其他疾病 n 心内膜心肌活检：病理学确诊 病毒基因检测 病理学检查 n 病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床 表现及多数辅助检查均缺乏特异性 28 病毒性心肌炎的诊断 近年来诊断标准的变化 n 强调 cTnT和 cTnI的诊断价值 n 强调 cTnT和 cTnI定量检测的诊断价值 n cTnT、 cTnI的定量分析和变化的预后价值 29 病毒性心肌炎的诊断 病毒感染后心肌反应 n 上呼吸道感染后短期内心悸、胸闷、轻度乏力 n 心电图出现窦性心动过速 n 血清 cTnT和 cTnI均在正常范围内 n 超声心动图、胸部 X线等未见异常 不宜诊断为病毒性心肌炎 怎么治疗？ 根据病因、病理、病生理变化治疗 30 31 本例临床特点 n 心源性休克 n 三度房室传导阻滞 n 急性肾前性肾衰 n 肺炎 n 极易发生 MODS 32 治疗措施及病情发展 n 入院后 急诊 行临时起搏器植入术 n 静脉呋塞米利尿，头孢曲松抗感染，甲强龙 80mg 静点 n 大剂量 VitC、维持电解质及酸碱平衡等支持治疗 n IABP泵辅助治疗 n 高频正压辅助通气 n 床旁血液透析 n 共计住院 39天 33 病毒性心肌炎的治疗 限制体力活动 n 急性 VMC患者应卧床休息 n 无心脏形态、功能改变者 休息 2周 3个月内不参加重体力活动 n 有严重心律失常、心力衰竭患者： 卧床休息一个月 半年内不参加体力活动 34 病毒性心肌炎的治疗 抗病毒治疗 n - 干扰素 阻断病毒复制和调节细胞免疫 100 300万 U、 im、 Qd14 天 n 黄芪 可能有抗病毒和调节免疫功能作用 静脉用药两周口服 n 抗菌治疗一周？ 35 病毒性心肌炎的治疗 保护心肌疗法 n 基础：自由基产生增多、超氧化物歧化酶活性下降 ，自由基加重心肌细胞损伤 n 维生素 C： 保护心肌不受自由基和脂质过氧化物损伤 通常是 5g 5 GS250ml Qd14d 对心源性休克 100-200mg/kg/次，静脉推注，可 重复 疗效肯定且无明显毒副作用 36 病毒性心肌炎的治疗 保护心肌疗法 n 辅酶 Q10 参与氧化磷酸化及能量生成过程 抗自由基及膜稳定作用 一疗程： 10mg、 tid30d n 曲美他嗪： 抑制游离脂肪酸 氧化、促进葡萄糖氧化 促进 ATP的产生，增加心肌收缩能力 一疗程： 20mg、 tid30d 37 病毒性心肌炎的治疗 适应症 n 完全性房室传导阻滞 n 严重室性心律失常 n 心源性休克 n 心脏扩大伴心力衰竭 糖皮质激素 地塞米松地塞米松 u10 30mg/d3 7d u不超过不超过 14d u用药一周无效者停用用药一周无效者停用 u注意相应的副作用注意相应的副作用 38 病毒性心肌炎的治疗 起搏器适应症 n 临时起搏： 高度或完全性房室传导阻滞 临时起搏治疗一周 同时给予地塞米松（ 10mg/d） n 永久性起搏器植入：房室传导不能恢复 39 病毒性心肌炎的治疗 合并心力衰竭的治疗 n 强心、利尿、扩血管治疗 n 洋地黄类药物剂量宜小 n 血管扩张剂 ACEI类药物首选 n 利尿剂醛固酮受体拮抗剂（螺内酯） 在 VMC的慢性期更有益 抑制心肌纤维化的基因表达 减少心肌间质中 、 型胶原生成 预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管的重 构 本例临床结局怎么样？ 40 41 临床结局怎么样 n 经 1月、 3月、半年、 1年四次随访 n 在日常生活下无呼吸困难发生 n 心脏恢复正常结构功能 n 无房室传导阻滞 42 预后 n 大部分患者预后良好， 10%病人转为 DCM n 部分心律失常患者 特别是各种期前收缩持续较长时间 在感冒、劳累后期前收缩增多 房室传导阻滞和期前收缩可持续 1年以上 n 有下列情况者预后不良 急性心力衰竭 心源性休克 严重心律失常 43 小结 n 在病毒感染者可有 2 5的患者发生心肌炎 n 常见病毒为柯萨奇病毒（ B）、腺病毒、埃可病毒 n 病毒感染史心脏表现心肌损伤病原学检查 n 心肌损伤标志物在诊断中具有重要地位 n 临床诊断宜从严、以免增加患者不必要的负担 n 中西医综合治疗（干扰素 Vitamin C CoQ10黄 芪 ACEI） n 治疗的重点在重症心肌炎 n 合理应用糖皮质激素 44 References n Advances in the understanding of myocarditis. Circulation 2001;104:1076. n Feldman AM, McNamara D: Myocarditis. N Engl J Med 2000;19:1388. n Diagnosis and presentation of fatal myocarditis Human Pathology (2005) 36, 1003 1007 n 2005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 -中华心血管病 杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组 n 主动脉内球囊反搏 (IABP):是机械性辅助循环方法之一， 通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血 和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者 的抢救和治疗。 n 主动脉内球囊反搏 (IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸 主